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营养与代谢型态组长：刘圳成员：倪乐丹齐艳潘青李雅清李佩郎加莹营养体液平衡组织完整性体温调节一、概述1、营养：人体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物中营养素以维持生命活动的过程。(1).人体营养的需求•人体需要的营养素：蛋白质、脂肪、糖类、各种矿物质、维生素和水等6类。•来源：食物，某种营养素长期摄入不足或摄入过多均可导致相应的营养不足或营养过剩。(2).平衡膳食膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当.营养素的供给与人体需要保持平衡状态。•食物多样，谷类为主•多食水果、蔬菜和薯类•每日食奶类、豆类或其制品•经常食适量的鱼、禽、蛋、瘦肉，少食肥肉和荤油•食量与体力活动要平衡，保持适宜体重•如饮酒应限量，一剂食清洁卫生，不变质的食物中国居民膳食指南(3).膳食的基本种类•普通膳食：一般食物，含有各种营养素，易消化无刺激性•软食：软烂、易消化，如面条、软饭，菜和肉应切碎煮烂。•半流质：呈流质状、少纤维素、易消化、易咀嚼，每日5~6餐，每次300ml。•流质：呈液体状，每2~3小时进食一次，每日6~7次，每次200~250ml。基本膳食治疗膳食•增减营养膳食：高（低）热量、高（低）蛋白饮食。•特别制备膳食：低盐、低脂肪、少渣或无渣、高纤维素、低胆固醇、要素饮食等。•计量控制膳食：如糖尿病饮食。•两餐间隔时间4~6小时较为宜。•每日能量分配：早25%~30%，中35%~40%，晚30%~35%•三餐要求定时定量，不挑食、偏食、忌食或暴饮暴食(4).饮食习惯5.营养失调的危险因素•口、咽、食管疾病病人因咀嚼、吞咽困难、以及化学治疗病人音口腔黏膜反应或消化道反应所致的设摄食障碍•精神因素或是与异常所致的摄食过少、过多或偏食•消化道疾病、某些药物所致营养物质消化、吸收障碍•长期大量蛋白尿使蛋白质丢失过多引起的低蛋白血症•老年人因适应能力和生活自理能力减退，也易导致营养失调继发性营养失调二、体液1、体液:体内的水与溶解在其中的电解质。水是体液中最主要的成分，也是维持生命最重要的营养素之一，体内水过多或过少均会影响组织器官的正常功能，甚至危及生命。2、体液平衡：体液量、电解质和代谢性酸碱平衡。水的摄入与排出以及体内电解质的平衡肺————呼吸最低摄入量为1500ml无尿量者每日进水量亦不应少于700ml电解质抗利尿激素人体水的需求量年龄、环境温度与湿度、体力活动强度、饮水习惯及健康状况而不同，剧烈运动、高温、发热、呕吐、腹泻等多种因素的影响体液失衡的危险因素不足:摄入不足\水丢失过多过多：水、钠摄入过多，蛋白质摄入过少各种疾病体体内液体潴留4体温调节体温血管扩张出汗散热感染性疾病、脱水、皮肤功能障碍、颅脑疾病或外伤、内分泌或代谢性疾病、严重营养不良、暴露于过热或过冷的环境、年龄过大或过小3组织完整性作用:屏障作用、维持机体正常体温参与体内外液体的交换。老年人、营养不良、局部血循环障碍、感觉和运动功能障碍、心功能不全或休克、水肿、消瘦、潮湿2011/1/1617二、评估重点1．食物与液体摄入的合理性。2．营养失调与体液失衡的危险因素。3．营养失调与体液失衡的类型。4．营养与体液平衡状态。5．体温以及皮肤粘膜的完整性。2011/1/1618三、评估方法与内容(一)营养问诊、膳食评估、体格检查、实验室检查（二）体液（三）组织完整性（四）体温1．问诊近6个月内体重有无增减（程度、原因)、食欲、膳食种类、饮食习惯、备餐及进食能力、饮食知识、社会经济状况、相关疾病或药物使用2：膳食评估询问每日主食、蔬菜、鱼类、脂肪等摄入情况24小时回顾法、食物摄取频率法、膳食日记、食物摄取观察法3、体格检查•体格检查的主要项目包括测量身高、体重、三头肌皮褶厚度和上臂肌围，根据身高和体重计算BMI，检查头发、眼、唇、舌、牙龈、皮肤、指甲等。4、实验室检查•血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白测定•总淋巴细胞计数反映机体细胞免疫状态的指标，营养不良时，指数下降。(二)体液1：问诊每日出入量、疾病、药物；2：体格检查测量体重、脉搏、血压、呼吸、听诊肺部有无湿罗音、触诊足、观察有无双侧眼球凹陷，颈静脉怒张等。（三）组织完整性（四）体温询问：皮肤完整性受损皮肤、粘膜（破损溃疡继发感染）询：体温失调测：体温相关护理诊断一、健康的护理诊断•母乳喂养•有体温失调的危险•有体液失衡的危险•有体液不足的危险•有营养失调的危险高于机体需要量•有皮肤完整性受损的危险•有感染的危险•有乳胶过敏反应的危险二、有危险的护理诊断三、现存的护理诊断•体温调节无效•体温过低•体温过高•体液不足•体液过多•营养失调低于机体需要量•营养失调高于机体需要量•母乳喂养无效•母乳喂养中断•无效性婴儿喂养型态•吞咽障碍•防护无效•组织完整性受损•口腔黏膜受损•牙齿受损•皮肤完整性受损•乳胶过敏反应护理诊断举例定义诊断依据：主要依据次要依据相关因素：病理生理因素情景因素成熟因素1、体液不足•定义：个体处于血管内、细胞间隙和（或）细胞内脱水状态•诊断依据：•主要依据：经口摄入体液不足、水的摄入与排出呈负平衡、皮肤黏膜干燥、体重下降•次要依据：尿量减少或过多、尿液浓缩、皮肤弹性差、口渴、恶心、畏食相关因素：•病理生理因素：①排尿过多(糖尿病和尿崩症)；②水分丧失增多(发热、新陈代谢增高、引流过多、腹泻和呕吐、烧伤者皮肤水分蒸发过多)•情景因素：①环境过热、过于干燥；②因抑郁和疲乏不愿饮水；③运动量过大、出汗过多和补充不足有关•成熟因素：①婴儿或儿童由于水存储量较少，尿浓缩的能力较差易发生体液不足；②老年人因口渴感下降和水存储量少易发生体液不足2、体液过多•定义：个体处于细胞内液或细胞间液过多的状态•诊断依据：•主要依据：①水肿、颈动脉怒张、肝颈反流征阳性；②肺淤血、胸腔积液;③肺动脉压改变、中心静脉压增高；•次要依据：①液体摄入量大于排出量、短期内体重增加；②呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常（干湿罗音）；③血压改变，可闻及第三心音；④少尿、氮质血症；⑤血红蛋白和红细胞比容降低、电解质紊乱、尿比重改变；⑥精神状态改变、烦躁不安、焦虑相关因素：•病理生理因素：①肾衰竭引起谁调节机制失调；②各种心脏疾病所致前负荷增加、收缩力下降和新排出量减少；③肝脏疾病所致门静脉高压、血浆胶体渗透压下降和钠潴留；④血管疾病，如静脉曲张、脉管所致静脉回流受损•治疗因素：肾上腺皮质治疗所致钠水潴留•情景因素：①水、钠摄入过多或蛋白质摄入过少；②不能移动、站立或坐得时间过长、石膏或绷带过紧引起静脉血淤滞；③妊娠子宫压迫静脉；④乳房切除术后淋巴液回流不畅•成熟因素：老年人多见于周围血管阻力增加和静脉回流受损3、皮肤完整性受损•定义：表皮和真皮状态改变•诊断依据：•主要依据：表皮和真皮组织破损•次要依据：表皮剥落、局部发红、有原发性或继发性皮肤损害、皮肤瘙痒相关因素：•病理生理因素：肥胖或消瘦、水肿、循环改变等•治疗因素：放射治疗、药物作用、机械性损伤（如治疗性固定装置、石膏、约束带、绷带等）•成熟因素：年龄过大或过小•情景因素：局部潮湿，认知、感觉或活动障碍，日灼等4、营养失调：低于机体需要量营养素摄入量不足以满足机体需要量诊断依据：（1）主要依据：a.体重低于理想体重的20%及以上b.摄入食物明显或不明显低于机体正常需要量c.膳食评估证实摄入食物低于或潜在低于推荐每日摄入量。d.体格检查指标如三头肌皮褶、上臂肌围值低于正常值的60%。（2）次要依据：a.存在促成摄入不足的因素b.较严重病例可出现情绪易激惹、记忆力减退、注意力不集中、肌肉松软、血管脆性增加及皮肤、头发干枯等c.实验室检查可有血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数下降等。相关因素：（1）病理生理因素：与机体代谢率增高、能量摄取障碍、食物摄入困难有关。（2）情景因素：a.缺乏正确的营养知识b.因情绪紧张、抑郁，或因恶心、畏食、呕吐致摄入量过少或偏食c.因放射治疗或化学治疗致味觉改变或食欲下降，或因口腔疾患影响吞咽、咀嚼能力有关。d.因经济、体力或交通不便无能力获取所需要的食物。e.与个体宗教信仰、饮食习俗有关。（3）成熟因素：a.婴儿及儿童因唇裂、腭裂等先天畸形影响摄食，父母缺乏营养知识致摄入不足，生长发育过速、营养需要量增高等b.青少年过度节食、神经性畏食或偏食。c.老年人因牙齿松动或缺味觉改变或得不到所需食物。5、营养失调：高于机体需要量营养素摄入量超过代谢需要量，或体重超重常诊断依据：（1）主要依据：a.体重超过理想体重的10%为超重，超过20%为肥胖。b.TSF值超过正常值120%以上。（2）次要依据：a.自述或被观察到有不良饮食习惯。b.活动量少，食物摄入量超过代谢的需要值。相关因素：（1）病理生理因素：每日摄入能量与消耗能量不平衡，（味觉或嗅觉障碍引起摄入量增加，或个体于餐后缺乏饱感）（2）情景因素：a.不良的饮食习惯。b.活动量缺乏c.膳食结构不合理。d.妊娠期间体重增长过快e.激素治疗所致食欲亢进和肥胖倾向。（3）成熟因素：成人或老人活动量减少，能量消耗减少。6、体温过高个体的温度升高至正常范围以上。诊断依据：（1）主要依据：口温37.8摄氏度，肛温37.8摄氏度。体温高于正常范围、皮温升高、心率加快。（2）次要依据：皮肤发红、皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速、寒战、立毛肌收缩、出汗、全身肌肉酸痛、头痛、食欲不振、疲乏不适、小儿惊厥。相关因素：（1）治疗因素：药物导致出汗能力降低有关。（2）情景因素（个体的和环境的）：a.导致出汗能力或出汗量相对不足的因素，如暴露于高温、阳光，衣着与气候不相宜。b.循环血量相对不足的因素，如极度肥胖或脱水，激烈运动后水分摄入不足等。（3）成熟因素：新生儿和老年人体温调节功能低下，易发生体温失调。