急性胰腺炎护理查房

一例急性胰腺炎患者的护理查房内容介绍病史汇报护理问题3疾病介绍12护理措施4疾病介绍☆概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。☆临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）病因常见病因：胆石症（包括胆道微结石）酗酒高脂血症特发性病因少见病因：代谢性疾病甲旁亢、高钙血症手术与创伤胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE、类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、HIV药物磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏症胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化发病机理病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心、呕吐发热黄疸临床表现重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）临床表现重症急性胰腺炎（SAP）Grey-Turner征：在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑。Cullen征：脐周围皮肤出现蓝色改变。以上两种情况见于少数严重出血坏死性胰腺炎，主要是胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管出血所致。临床表现重症急性胰腺炎（SAP）Grey-Turner征Cullen征病史汇报•患者，4床，嵇梅蓉，女，76岁，上腹疼痛1小时入院。•查体：T36.4℃;P67次/分；R20次/分；BP132/70mmHg；疼痛评分8分，皮肤粘膜无黄染，腹平软，中上腹、右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾叩击痛（-），肠鸣音正常。•现病史：患者于入院1小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以中上腹及右上腹为主，伴有背心疼痛，欲呕吐病情逐渐加重，来我院就诊，病程中患者神清，精神一般，表情痛苦，饮食差、睡病史汇报•眠差，大小便正常。•初步诊断：腹痛•急诊查血示：血淀粉酶1676IU/L考虑为胰腺炎、胆囊炎可能，请消化内科协助诊治。•确定诊断:急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎病史汇报•既往史：一般健康状况：良好，疾病史：有轻度冠心病病史。•ADL：60分（入院时），45分（后动态评估）•Braden：20分•Morse：35分•Autar：8分•Caprini：4分病史汇报•常规护理：•一级护理（10.21-10.26）二级护理（10.26-至今）•禁食（10.21-10.28）流质饮食（10.28-至今）•胃肠减压（10.21-10.29）10.29停留置胃管•口腔护理（10.21-10.27）•病重通知（10.21-10.25）•心电监护（10.21-10.26）生命体征波动在正常范围内•吸氧（10.21-至今）病史汇报•常规护理：•记24H出入量（10.21-10.29）•生大黄15g胃注Bid、皮硝外敷（10.21-10.24）05001000150020002500300035004000450010.2110.2210.2310.2410.2510.2610.2710.28液体入量尿量大便量胃引病史汇报•常规护理：•Q4H监测血糖（10.21-至今）10.2116：40指测血糖为22.6mmol/L，于正规胰岛素6U皮下注射，复测血糖为19.0mmol/L0123456789101112131415161718192021222310.2110.2210.2310.2410.2510.2610.2710.2810.290:404:408:4012:4016:4020:40病史汇报•常规护理：•10.2320：49指测血糖为3.7mmol/L，于50%葡萄糖20ml静脉注射，10%葡萄糖250ml静滴，复测血糖为12.6mmol/L病史汇报•治疗用药：•1、解痉镇痛（临时治疗）：5%葡萄糖注射液250ml+硫酸镁8ml静脉滴注（10.219：40）亚硫酸氢钠甲萘醌针8mg肌肉注射（10.218：50）盐酸吗啡5mg皮下注射（10.2110：18）山莨菪碱10mg肌肉注射（10.2110：30）•2、抗炎：0.9%生理盐水100ml+头孢曲松2g静滴QD（10.21-10.29），替硝唑氯化钠0.8g静滴QD（10.21-至今），0.9%生理盐水100ml+头孢哌酮钠2g静滴Q12H（10.30-至今）病史汇报•治疗用药：•3、抑酸抑酶：0.9%生理盐水50ml+奥美拉唑40mg微泵Q8H（10.21-10.22）•奥美拉唑（配溶媒）40mg静推Q8H（10.22-10.28）•奥美拉唑（配溶媒）40mg静推Q12H（10.28-10.29）•0.9%生理盐水48ml+奥曲肽0.3mg微泵Q8H（10.21-10.28）•奥曲肽0.1mg皮下注射Q8H（10.28-至今）•雷贝拉唑10mg口服Bid(10.29-至今)病史汇报•治疗用药：•4、营养支持：复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）200ml+丙氨酰谷氨酰注射液50ml静滴QD）（10.21-10.27）•20%中/长链脂肪乳注射液100ml静滴QD(10.21-10.27)•5、补液：乳酸钠林格注射液500ml静滴QD（10.21-10.28）•葡萄糖氯化钠500ml+维生素C3g+维生素B60.2g+胰岛素（正规）6U+氯化钾15ml静滴QD（10.21-至今）病史汇报•治疗用药：•5%葡萄糖注射液500ml+脂溶性维生素10ml+氯化钾15ml+胰岛素（正规）6U（10.21-至今）病史汇报辅助检查：肝胆胰脾彩超：胆囊增大伴胆汁淤积，胆总管上段稍扩张（9mm）。胸腹部盆腔CT：两肺间质性炎症改变，左侧胸腔少量积液。急性胰腺炎可能。胆囊结石胆囊炎。肝右叶小囊肿，左肾多发囊肿。盆腔CT未见明显异常。病史汇报辅助检查：•MRCP：胆囊结石伴胆囊炎，肝内外胆管未见异常。•急性胰腺炎。病史汇报实验室检查：10.2110.2210.2410.28血淀粉酶1676IU/L1338IU/L203IU/L139IU/L尿淀粉酶3307IU/L605IU/L白细胞计数10.66*10^9/L9.35*10^9/LC反应蛋白13.9mg/L35.1mg/L86.7mg/L14.1mg/L降钙素原0.062ng/ml0.104ng/ml0.441ng/ml0.610ng/ml护理问题P1、疼痛P2、有体液不足的危险P3、自理能力缺陷护理问题P4、营养失调P5、知识缺乏P6、有引流效能降低危险P7、睡眠形态紊乱P8、潜在并发症护理措施P1.疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关I：（1）嘱病人应卧床休息，协助病人取屈膝侧卧位，按摩背部，增加舒适感，保持病室安静、舒适、整洁，减少干扰。（2）严格禁食和行胃肠减压。（3）遵医嘱予以止痛药、抑酸抑酶。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法，安慰病人，满足其需要，病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应，如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。O:患者10.22日疼痛缓解，仍有轻度疼痛。10.25日疼痛消失。P2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。I：（1）注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。（2）观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。（3）准确记录24h出入量，作为补液的依据，定时留取标本、监测血、尿淀粉酶、血糖、电解质的变化。（4）维持水、电解质平衡，禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。O：患者住院期间未出现体液不足。P3.自理能力缺陷与腹痛及卧床有关。I：（1）嘱患者卧床休息，呼叫器放易取处，家属陪护一人。（2）关心安慰患者，多与患者交流，了解患者所需，及时满足，将生活必需品放置于患者易取处。（3）做好基础护理，协助完成生活护理。（4）症状缓解后，鼓励病人活动，以不疲劳为主。O：患者现可下床活动。P4.营养失调与呕吐、禁食、应激消耗有关I：（1）遵医嘱予以静脉营养支持（氨基酸、脂肪乳等）（2）观察患者营养状况。（3）血、尿淀粉酶恢复正常、症状、体征消失后可恢复饮食。O：患者营养适当，现已停胃肠减压，恢复进食。P5.知识缺乏与缺乏疾病预防及康复知识有关I：（1）帮助患者及家属正确认识胰腺炎，强调预防复发的重要性，避免过度疲劳，避免情绪激动，保持良好的精神状态。（2）告知用药的目的及注意事项。（3）告知禁食及胃肠减压的目的及注意事项。（4）做好健康宣教。O：患者及家属现能掌握疾病相关知识。P6.有引流效能降低的危险与胃肠减有关I：（1）妥善固定胃管，保持有效引流。（2）观察引流液的颜色、性质，并做好记录。（3）告知病人及家属胃肠减压的目的及注意事项。（4）做好口腔护理，保持口腔清洁。O：患者恢复良好，现已停胃肠减压。P7.睡眠形态紊乱与疾病所致引起的不适有关I（1）保持病室内温湿度适宜，盖被舒适，睡眠环境安静，有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。（2）在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）尽量满足患者以前的入睡方式和入睡方法。（4）积极治疗原发病。O：现患者夜间能安静入睡。P8.潜在并发症休克、再次感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡、深静脉血栓、跌倒、坠床、低血糖、酮症酸中毒等I：（1）吸氧、注意观察患者的呼吸形态，密切监测患者生命体征。（2）监测患者体温、血糖和相关感染指标，遵医嘱应用消炎药，鼓励尽早下床活动，做好安全相关知识宣教。（3）记录患者24h出入量，观察患者有无腹膜刺激症。O：患者住院期间未发生以上并发症。【健康指导】1．疾病预防知识指导向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。2．生活指导指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。预防急性胰腺炎小知识预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。