搜索
乳腺癌(breastcancer)前言•乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤•全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。•北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美•我国上海发病率最高流行病学•乳腺癌多发女性，男性少见。•20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发40～60岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。发病的高危险因素：•1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁•2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、）40岁未孕•3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关•4、产次：产次和发病率呈负相关•5、家族史：3－8倍于正常人群•6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等病理目前多采用的病理分型•1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。•2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期•3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好•4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。•5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变转移途径•1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织•2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。•3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝临床表现•1、肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。•2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.④局部突起。乳腺外形的改变1&2•3晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。•4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。乳腺癌术后双肺转移•5特殊类型的乳癌①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。②乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。诊断与鉴别诊断•诊断1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。•鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1、乳腺囊性增生病好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。•2、乳腺纤维腺瘤多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。•3、乳管内乳头状瘤多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。•浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。•乳腺结核1好发中、青年女性。2病程长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。TNM分期(1988年修订）•T指原发灶T0：原发灶为查出Tis:原位癌T1:癌瘤长径≦2cmT2:癌瘤长径2,≦5cmT3:癌瘤长径5cmT4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列•N区域淋巴结N0:同侧腋窝淋巴结无肿大N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移•M远处转移M0:无远处转移M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移•分期0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治疗原则•尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。•1、手术治疗①经典根治术（Radicalmastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织•②扩大根治术(Extensiveradicalmastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿•③改良根治术(modifiedradicalmastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用•④、全乳腺切除术(totalmastectomy)仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治疗的病人。容易复发。•⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyandaxillarydissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。•手术原则：1无一种手术适合各种乳腺癌2生存率第一，其次是外观和功能3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定2化疗(chemotherapy)•是重要的全身性治疗。•可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。•浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。•多采用联合化疗6周期。（CMF或CAF等3放疗（Radiotherapy)•常用深部X线和60Co•为局部治疗。•术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。•术后放疗：提高生存率，疗效肯定。•姑息性治疗：适用于晚期病人。•根治手术后放疗指征1、腋中或腋上淋巴结转移2、阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上或4个以上淋巴结阳性3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。4内分泌治疗(Endocrinotherapy)•绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。•绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。