肝脏外科-肝脓肿临床路径

细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75、0）行肝脓肿穿刺引流术（ICD-9-CM-3：50、0）。二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。1、症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。2、体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。3、实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。4、影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。1、全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。2、全身使用抗菌药物。3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在B超引导下行穿刺。四、标准住院日为8-10天：五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合ICD-10：K75、0细菌性肝脓肿疾病编码。2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备1-2天：1、必需的检查项目：（1）血常规+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血；（2）住院生化、血型鉴定、免疫3项（丙肝、HIV、梅毒）、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）（3）消化系统肿瘤标志物；（4）心电图、胸部X线正侧位片；（5）肝胆彩超。（6）血培养或脓液培养+药敏检测2、根据患者病情可选择：血气分析、CT或MRI、肝穿刺病理检查等。七、抗菌药物的选择与使用时机。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。1、在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。2、尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3、经验性抗菌治疗可选用复合青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、甲硝唑等，一日数次给药。八、手术日为入院第1-4天。1、麻醉方式：局部麻醉。2、手术方式：肝脓肿穿刺抽液或置管引流术。3、手术内置物：必要时置入猪尾巴管引流。4、术中用药：局部麻醉常规用药、止血药、5、术后用药:取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。九、术后住院恢复第3-10天。1、必须复查的检查项目：血常规，肝功能、电解质。2、术后用药：支持、治疗用药。3、术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据血培养或脓液培养+药敏检测结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3-6天。4、术后反复复查B超，发现肝脓肿液化，再次行穿刺引流。5、严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。十、出院标准。1、体温正常，猪尾巴管已拔除。2、常规化验指标无明显异常。3、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十一、变异及原因分析。1、有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。2、出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。3、肝穿刺发现胆管细胞癌癌、肝细胞癌，进入相应路径。4、有并发症（胆漏、出血等）的患者，转入相应临床路径。细菌性肝脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75、0）行肝脓肿穿刺引流术（ICD-9-CM-3：50、0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-10天日期住院第1天（急诊手术日）住院第2-4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开化验检查单□上级医师查房□初步确定诊治方案和特殊检查项目□行急诊B超确定如确定肝脓肿已液化，签署手术知情同意书，行肝脓肿穿刺引流术□上级医师查房，病情评估，确定诊治方案□完成上级医师查房记录□再次复查肝脏B超，如脓肿液化，签署手术知情同意书，行肝脓肿穿刺引流术，如脓肿无液化，则继续行广谱抗生素治疗，退出路径。□复查血细胞分析、肝功能重点医嘱长期医嘱：□外科二级护理常规□饮食：根据患者情况决定□患者既往基础用药□使用广谱抗菌药物□血糖调整（必要时）临时医嘱：□血细胞分析+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血□血型鉴定、住院生化常规、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查□心电图、胸部X线正侧位片□腹部B超、上腹部CT平扫+增强或上腹部MRI□必要时行血气分析、胃镜、肠镜□开肝穿刺引流的医嘱：准备在局麻下行B超介导的肝脓肿穿刺引流术长期医嘱：□外科二级护理常规□患者既往基础用药□使用广谱抗菌药物□血糖调整（必要时）临时医嘱：□开肝穿刺引流的医嘱：准备在局麻下行B超介导的肝脓肿穿刺引流术□局麻用药□止血药□B超定位费□必要时内分泌科会诊协助治疗主要护理工作□入院介绍□入院评估□执行入院后医嘱□健康教育□活动指导□饮食指导□病人相关检查配合的指导□心理支持□健康教育□告知患者及家属手术流程及注意事项□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□心理支持病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院第3-8天（恢复日）住院第8-10天（出院日）主要诊疗工作□住院医师每天查房□观察病情变化□观察引流量和性状□再次复查肝脏B超，必要性行再次穿刺抽脓□分析实验室检验结果□如肝穿刺明确非炎性病变，则退出路径□住院医师完成常规病程记录□上级医师查房，分析病情，判断是否符合出院标准□完成出院记录、病案首页、出院证明书□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等□出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：□患者既往基础用药□使用广谱抗菌药物□必要时监测血糖（视情况）临时医嘱：□液体治疗□肝脏B超、血常规、肝功能□根据病情变化施行相关治疗出院医嘱：□出院后相关用药□定期复查肝脏B超主要护理工作□生活护理（一级护理）□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（病人及家属）□康复指导出院指导：□办理出院手续□复诊时间□作息、饮食、活动□服药指导□日常保健□清洁卫生□疾病知识及后续治疗病情变异记录□无□有，原因：1、2、□无□有，原因：1、2、护士签名医师签名