子宫内膜癌、卵巢癌

子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）子宫内膜癌分为两型I型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。与雌激素过度刺激有关伴有子宫内膜不典型增生、分期早、进展慢。主要为子宫内膜腺癌Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。与大量雌激素刺激有关，HRT、肥胖、无排卵。子宫内膜增生与子宫内膜癌的关系正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。子宫内膜由无对抗的雌激素刺激所引起：长期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；内膜增生以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数可以发展成癌。其特征为腺体形状、大小不规则，腺体/间质比例升高。伴有细胞学不典型性的内膜增生常可发展为子宫内膜癌。子宫内膜子宫内膜不典型增生癌单一雌激素刺激，无孕激素拮抗子宫内膜癌发病的高危因素肥胖糖尿病高血压三苯氧胺（5年）晚绝经初潮早雌激素替代治疗不孕病理弥漫性巨检局限性内膜样腺癌棘腺癌镜检腺癌伴鳞状上皮分化鳞腺癌浆液性腺癌腺癌伴鳞状上皮不典型增生透明细胞癌病理特点大体表现可发生在子宫各部位，宫体部位较多不同组织类型的癌肉眼无明显区别侵肌时子宫体积增大，浸润肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。局限型弥漫型Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宫内膜癌III期侵肌全层、宫颈、附件侵肌子宫内膜腺癌G1子宫内膜腺癌G2子宫内膜腺癌G3转移途径直接蔓延：沿子宫内膜向上及向下蔓延淋巴转移：主要转移途径血行转移：血行转移，多见于晚期病历症状与体征（1）75%均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血阴道排液疼痛全身症状临床表现-出血不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。辅助检查（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚，绝经后≥5mm，阴性预测值达96%。（3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同；MRI检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；（5)血清标记物检查CA125。鉴别诊断子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。24病史、症状（绝经后或围绝经期阴道出血）妇科检查、全面体检（细胞学检查）阴道腹部B超检查宫腔内明显病变宫腔活检宫腔内无明显病变内膜厚度5mm（绝经后）内膜厚度5mm观察抗炎分段诊刮或宫腔镜下活检诊断与辅助诊断的选择出血（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）子宫内膜癌的治疗手术放疗化疗内分泌治疗子宫内膜癌的治疗手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。子宫内膜癌卵巢保留问题原则上均应切除双侧卵巢。多为激素依赖型疾病保留卵巢指征：①年轻＜40岁②Ⅰa期G1③腹腔细胞学阴性④术前术中未发现可疑腹膜后淋巴结⑤雌孕激素受体均阳性⑥患者迫切要求⑦有较好的随访条件。28术后辅助治疗选择低危组G1G2肌层受累1/2无淋巴结受累不需术后辅助治疗术后病理组织学检查，确定手术病理分期高危组G1G2宫颈受累特殊病理类型肌层受累肌层受累（浆乳癌、1/21/2透明细胞癌）淋巴结转移宫外转移腔外照射控制局部复发腔内照射体外照射全身化疗内分泌治疗（大剂量孕激素3月～6月）放疗单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者腔内放疗体外照射化疗指症：特殊病理类型、肿瘤分化差对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。途径：静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案：CAP方案（CA、CP）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）疗程：4-6疗程。每3周一次。内分泌治疗应用孕激素与PR结合拮抗雌激素效应。孕激素对ER产生降调节作用，孕激素通过对性激素结合蛋白及生长因子等产生影响，影响癌细胞代谢。孕激素可降低子宫内膜癌的细胞增生，促进其分化。抗雌激素治疗他莫昔芬（TAM）非甾体类抗雌激素药物，弱雌激素作用作用机制：与雌激素竞争受体，抑制雌激素对内膜增生作用可提高孕激素受体水平影响预后因素癌瘤生物学恶性程度病变范围：病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移、子宫外病灶患者全身状况治疗方案选择随访随访时间：前3年每3个月一次，3年后每6个月一次随访内容：新的症状盆腔检查（三合诊）阴道细胞学涂片X线胸片血清CA125检测卵巢肿瘤高危因素1.已明确的高危因素遗传因素和家族因素年龄2.可能有关的因素社会环境、激素替代疗法、接触滑石粉等3.可能保护因素妊娠口服避孕药组织学分类1.体腔上皮来源的肿瘤（50—70%）2.生殖细胞肿瘤（20—40%）3.性索间质肿瘤（5%）4.转移性肿瘤病理1.卵巢上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤（向输卵管上皮分化）良性交界性浆液性囊腺癌粘液性囊腺瘤（向宫颈粘膜分化）良性交界性粘液性囊腺癌卵巢内膜样肿瘤（向宫颈粘膜分化）良性交界性卵巢内膜样癌2.卵巢生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤向胚胎结构分化：畸胎瘤未成熟畸胎瘤向胚外结构分化：内胚窦瘤（卵黄囊瘤）卵巢绒癌高度恶性AFP升高未分化：无性细胞瘤（中度恶性实性肿瘤）3.卵巢性索间质肿瘤(1)颗粒细胞—间质细胞瘤颗粒细胞瘤：低度恶性、分泌雌激素卵泡膜细胞瘤：良性、分泌雌激素纤维瘤：良性卵巢实性肿瘤Meigssyndrome（麦格氏综合征）(2)支持细胞—间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）：多为良性4.卵巢转移性肿瘤Krukenbergtumo（库肯勃瘤)即印戒细胞癌原发灶在胃肠道肿瘤双侧，实性，保持卵巢原状或呈肾形转移途径转移特点：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。转移途径：1．直接蔓延及腹腔种植（最主要）2．淋巴转移3．血型转移组织学分级分化1级：高度分化分化2级：中度分化分化3级：低度分化卵巢癌I期和II期Ia期Ic期腹水阳性或Ib期I期II期IIa期IIb期IIc期临床表现(一)症状（多数无自觉症状）1.隐约腹部不适感2.卵巢功能障碍3.腹痛4.压迫症状5.消瘦临床表现(二)体征1.腹部肿块2.腹水征3.内分泌方面体征4.其他诊断1.病史及临床表现2.腹部检查3.妇科检查4.辅助检查:(1)超声检查(2)细胞学检查(3)放射学检查(4)腹腔镜检查(5)肿瘤标志物：CA125、AFP等鉴别诊断（1）卵巢良恶性肿瘤的鉴别（2）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断1．卵巢瘤样病变2．输卵管卵巢囊肿3．子宫肌瘤4.妊娠子宫5．充盈膀胱6．腹水鉴别诊断大量腹水肝病、心脏病史平卧呈蛙状腹叩诊腹部中间呈鼓音，两侧浊音移动性浊音（+）不规则液暗无占位性病变巨大卵巢囊肿过去有肿物史腹部中间隆起中间呈浊音，两侧鼓音移动性浊音（-）圆球形液暗边界整齐、光滑鉴别诊断(3)卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断1.子宫内膜异位症2.盆腔结缔组织炎3.结核性腹膜炎4.生殖道以外的肿瘤5.转移性肿瘤并发症1．蒂扭转2．破裂3．感染4．恶变成熟性畸胎瘤最易发生瘤蒂组成：骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带输卵管处理：立即手术切除蒂扭转破裂外伤性自发性处理：立即剖腹探查感染多发生在蒂扭转或破裂之后处理：抗生素控制炎症后手术恶变肿瘤生长迅速处理:手术探查治疗良性肿瘤：肿瘤直径〈5cm，短期观察确诊卵巢肿瘤：手术治疗卵巢切除术患侧附件切除术子宫+单侧/双侧附件切除术治疗恶性肿瘤治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗恶性肿瘤的治疗1.手术:最主要治疗手段手术范围:Ia-Ⅱ：全面分期手术Ⅱ期及以上：肿瘤细胞减灭术恶性肿瘤的治疗2．化疗最基本原则：足量、及时、正规.以顺铂为主的联合化疗（PC、PP、VBP方案）腹腔内化疗恶性肿瘤的治疗3.放疗：手术和化疗的辅助治疗内照射外照射随访随访时间术后1年内1次/月第二年1次/3月第三年1次/6月3年以上1次/年随访内容症状、体征全身及盆腔检查各种辅助检查（尤超声、肿瘤标志物测定)