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酒精性震颤谵妄个案分享四川省广元市精神卫生中心凡唐2017年04月10日酒精性震颤谵妄个案分享分享的主题：一、真实的案例；二、治疗经过；三、总结。酒精性震颤谵妄个案分享•一般情况：徐XX，男，66岁，已婚，务农，小学文化，广元市本地人。•主诉：长期嗜酒40年，停饮3天，凭空视物，行为紊乱2天。•现病史：40年前，患者开始饮白酒，约52度，最初次数及量不定。20年前，患者逐渐天天饮白酒，一天约500ml左右，把酒当水饮，有晨起空腹饮酒习惯，甚至睡前、半夜也要饮酒，后才能入睡。能胜任日常酒精性震颤谵妄个案分享•生活及工作。停饮就出现心慌、心悸，全身出汗，手抖加重，不能做事，对酒特别渴求，饮酒后上述症状立即缓解。3天前，患者因上腹部不适，停饮白酒，在当地医院住院治疗。•2天前，患者渐出现凭空视物，在床上乱抓，述手上有东西，述要把东西捡了（实无）。看见墙上有虫子在动(实无）。一会自己述在家做庄稼、割草，自己在放牛（实酒精性震颤谵妄个案分享•际在医院）。阵性不认识家里人。显烦躁，情绪激动，阵性冲动行为。上述症状夜间明显。急诊入院。•此次患病以来，无畏寒、发热，头痛，无意识丧失，全身抽搐，无咳嗽、咳痰，呼吸困难等症状。进食一般，夜间睡眠差，大小便正常。体重无明显变化。酒精性震颤谵妄个案分享•既往史：无特殊。•个人史：无特殊。•家族史：其弟弟于20岁病逝，三儿子病逝。家族中男性均饮酒。两系三代无精神病史记载。酒精性震颤谵妄个案分享•入院查体：查体欠合作，心肺腹未见异常。全身出汗较多。双下肢无水肿。全身震颤明显。神经病理征阴性。•精神检查：家属陪同入院，意识清晰度下降，定向力欠完整：分不清自己当前所处环境、位置；阵性不认识家里的人；不能准确判断是上午还是下午。接触被动，注意力涣散，个人卫生及日常生活需协助料理，问答欠切题，存在幻视：在床上乱抓酒精性震颤谵妄个案分享•，述看见手上有东西，述要把东西捡了（实无）。看见墙上有虫子在动(实无）。思维松散，难以形成有效交谈。智能、记忆明显受损。无自知力。情绪激动，显烦躁。行为较乱，双手乱抓，坐立不安，东张西望。社会功能明显受损。•辅助检查：颅脑磁共振：1、两侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、脑萎缩伴脑白质脱髓鞘病变。酒精性震颤谵妄个案分享•血常规、生化、甲状腺功能测定、凝血检查未见明显异常。血浆氨测定：血浆氨149.0umol/L偏高。心电图：窦性心律Q波改变。脑电图：正常。•入院诊断：使用酒精引起的戒断症状伴谵妄。ICD-10酒精性震颤谵妄诊断标准存在停用或减少酒精使用史，出现以下症状：意识障碍，注意力涣散，定向力障碍。兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现，甚至有攻击行为。躯体、四肢、舌及全身出现粗大震颤。生动鲜明的幻视觉，内容丰富，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。也可出现幻听、幻触等。自主神经系统症状：如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。常见AWS的严重程度及出现时程药物治疗要考虑AWS出现的严重程度症状表现距末次饮酒时间备注一般酒精戒断综合征失眠、震颤、轻度焦虑、胃肠不适、头痛、多汗、心悸、食欲不振6-12可在12-24达到高峰酒精性幻觉症出现幻听、幻视及幻触等幻觉12-24多在48小时内消退，但也持续若干天酒精戒断性惊厥一般为强直-阵挛性惊厥12-48症状可以很早出现，甚至在末次饮酒后2小时内，且血中浓度仍然很高时震颤谵妄定向障碍、幻视、心动过速、血压升高、低热、激越躁动、多汗等46-72症状在第4-5天达到高峰，病死率高，应积极救治参照酒精相关障碍的诊断与治疗指南住院患者中度到重度酒精戒断综合征的固定给药方案地西泮劳拉西泮第1天10mg即刻口服,然后10mgq6h2mg即刻,然后2mgq6h第2天10mg口服t.i.d.2mg口服t.i.d.第3天10mg口服b.i.d.2mg口服b.i.d.第4天5mg口服b.i.d.第5天5mg口服b.i.d.或q.d.0.5mg口服b.i.d.第6天5mg口服q.d.0.5mg口服q.d.参考文献：酒精相关障碍的诊断与治疗指南主编郝伟2014年月。酒精使用相关障碍临床治疗指南李静主编2017年2月第一版。精神科疾病临床治疗规范教程主编郝伟2009年。ICD-10精神与行为障碍分类世界卫生组织1993年。酒依赖的形成机制及治疗药物研究进展汤宜朗中国药物依赖性杂志，1998,7.精神病学[M].第5版.北京.沈渔邨.2009.住院患者中度到重度酒精戒断综合征的固定给药方案a.其他药物治疗除BZD外，也有人尝试其他药物治疗AWS，包括抗惊厥药、抗精神病药、巴氯芬及β受体阻滞剂以及抗高血压药等目前普遍认为，这些均属于二线药物，可与BZD联合使用，或者当患者因某种原因不能使用BZD时使用。若患者肝功能不全，可考虑用劳拉西泮、奥沙西泮。一般地西泮5mg=劳拉西泮1mg=奥沙西泮15mg。酒精性震颤谵妄个案分享•治疗经过：•1、根据年龄、躯体情况及使用酒精用量，拟定地西泮替代治疗方案；•2、病情评估、风险评估、积极完善相关辅助检查，如：血常规、生化、甲状腺功能检查、血浆氨浓度等，尽快完善颅脑影像学检查，与家属沟通病情，可能出现的并发症等。入院后给予地西泮替代及其他治疗经过第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天地西泮注射液5mgim,患者仍躁动，震颤明显，隔1小时肌注5小时，稍安静，晚7.5mg。地西泮5mgtid地西泮2.5mgtid地西泮2.5mgtid地西泮1.25mgtid地西泮1.25mgqn停服地西泮奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgbid奥氮平2.5mgqn德巴金250mgbid德巴金250mgbid德巴金250mgbid德巴金250mgbid德巴金250mgbid德巴金250mgbid德巴金250mgbid维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd维生素B1100mgimqd，维生素B120.1mgimqd夜间睡眠可，震颤明显减轻，表现安静，定向力部分完整，否认存在幻视。接触尚可，协助下进食，定向力完整，阵性感心慌，双手轻度震颤。患者自行下床活动，否认存在幻视，定向力完整，双手轻度震颤，全身无出汗症状。感嗜睡感，无心慌、心悸，双手轻度震颤。精神尚可，对答切题，述双手震颤症状不明显。患者精神尚可，未述特殊不适。无特殊不适，拟出院。治疗经过•3、一般护理措施：将患者安置安静的病房，保持病房良好的光照，环境的标识。动态监测生命体征，必要时临时保护性约束。给予床旁心理治疗、暗示治疗。•4、静脉补液和营养支持治疗：建立静脉通道，纠正水、电解质平衡，尤其是低钾、低镁。并给予维生素B1100mg治疗经过imqd，维生素B120.1mgimqd，(通过参阅酒精相关障碍的诊断与治疗指南主编郝伟2014年编，以及酒精使用相关障碍临床诊疗指南李静2017年2月编，介绍维生素B1至少每日100-300mg/日，一般维生素在葡萄糖使用前使用，因葡萄糖会加速维生素B1的代谢。）同时也给予口服了复合维生素B,维生素C,叶酸。总结1、临床中思维维度：对于急性发作意识障碍患者，首先要仔细询问病史，体格检查，精神检查，完善相关检查，排除器质性精神障碍或其他因素引起的震颤谵妄。总结：总结•2、震颤谵妄寄即属于精神科急诊，也是综合科疾病：病情评估、风险评估，与家属交代病情，患者目前的状况，可能存在的并发症，可能存在多个系统受损；酒精性震颤谵妄有5%的死亡率，最严重的并发症Wernick脑病，死亡率高达10-20%。80%的Korsakff综合症是由Wernick脑病转来的转来的。总结•3、遵循全程治疗原则：要根据患者的具体情况个体化治疗、基础性护理、监护人照料，尤其要重视床旁心理治疗、暗示治疗。一定要动态观察病情。积极处理并发症。加强健康教育。总结•4、重视复饮：慢性酒精依赖怎样防止复饮是患者的挑战，治疗最终目标是回归社会。防止复饮需要多方面共同努力。成功社会支持家庭环境医生的干预个体因素酒精性震颤谵妄个案分享