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肿瘤科2015年6月护理查房-宫颈癌贺娜本次查房对象为肿瘤二区45床，江建华，女，52岁，宫颈低分化鳞癌术后、支气管扩张并感染患者，因宫颈癌术后化疗后10余天，拟行放疗于6月1号入院。既往有支气管扩张病史，患者因出现绝经后阴道不规则出血，至我院妇科宫颈活检病理报告示宫颈鳞癌，低分化。盆腔MRI示：宫颈腔内占位，子宫多发肌瘤。术前行腔内照射5次，多西他赛化疗3次，过程顺利。后于3月20日在全麻+硬膜外麻醉下行开腹广泛性全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹腔化疗术，术后恢复可。术后病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌。术后行TP方案化疗2次，化疗过程顺利，今就诊我科要求行放疗。病程中，患者仍有少量阴道出血，无腹痛等不适，偶有咳嗽，咳少量黄色粘痰，无咯血，无发热畏寒。自理能力评分为100分。入院时查体：体温36.3℃、脉搏90次/分、呼吸18次/分、血压110/78mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。遵医嘱予以二级护理、完善相关检查，给予头孢他啶等对症支持治疗，于6月2号予以放疗。现查体：体温36.5℃、脉搏88次/分、呼吸19次/分、血压112/78mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量较前减少，为白色粘痰，无腹痛，无阴道流血，精神睡眠饮食一般。一、护理问题：焦虑与恐惧-与确诊癌症，不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。护理目标：病人的情绪稳定，积极配合治疗护理措施：予以心理护理，评估病人的心理状态，稳定患者的情绪，使病人的情绪稳定，积极配合治疗。护理评价：病人的情绪稳定，在家属陪伴下积极配合治疗二、护理问题：知识缺乏-缺乏疾病及康复相关知识护理目标：患者疾病及康复相关知识有基本了解，能配合治疗、护理及康复。护理措施：对患者及家属进行健康宣教，讲解相关疾病知识，发宣教资料，科室定期举行讲座，使患者能配合治疗、护理及康复。护理评价：患者了解疾病及康复相关知识，能配合治疗、护理及康复。三、护理问题：有皮肤完整性受损的危险---与放疗有关。护理目标：患者照射野皮肤完好。护理措施：告知患者保持照射野皮肤清洁、干燥，不用碱性液擦洗，穿棉质宽松内衣，不搔抓，必要时予以烧伤湿润膏外涂。护理评价：患者照射野皮肤完好四、护理问题：有感染的危险-与放疗后白细胞减少有关。护理目标：患者没有发生感染。护理措施：严格无菌操作，避免交叉感染，定期检测白细胞数，低于2×109时应采取保护性隔离措施，如室内紫外线消毒，减少人员探视，使用升白细胞的药，不串病房，不去人多的公共场合，添加衣物避免感冒，所有探视人员和工作人员接触病人前洗手。护理评价：患者白细胞数正常，咳嗽减轻，痰液减少，为白色粘液痰，未发生感染。五、护理问题：营养失调--低于机体需要量---与放疗所致胃肠反应，进食量减少有关护理目标：患者营养均衡。满足机体需要量。护理措施：与病人和家属共同制定进食计划，包括进食种类、次数、营养搭配和平时嗜好的食物。进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，禁食辛辣刺激的饮食。护理评价：患者饮食一般，低于机体需要量。六、护理问题：便秘-与长期放疗有关护理目标：病人能够保持1-2天排便一次，排便通畅护理措施：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，按摩腹部促进肠蠕动，予以乳果糖或果导片口服通便治疗。必要时予以开塞露塞肛，或遵医嘱予以清洁灌肠。护理评价：患者大便2-3次/日，少量成形黄色软便，大便通畅。七、护理问题：有跌倒、坠床的危险---与年龄大及放疗有关护理目标：患者未发生跌倒、坠床。护理措施：护理措施：嘱家属24小时陪护在旁，帮助生活作息。床头悬挂防止跌倒坠床标识，多巡视。护理评价：患者未发生跌倒、坠床。补充护理计划：李伟珍主管护师补充：有跌倒坠床的危险---与放疗有关。讨论护理计划：叶串连副主任护师对一点焦虑、恐惧的心理护理措施补充：教会病人放松疗法、安静疗法，予以成功病例鼓舞患者战胜疾病的信心。宫颈癌cericalcancer一、概述summary：最常见妇科恶性肿瘤,是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。一、概述：宫颈组织学的特殊性宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。（2）宫颈管柱状上皮为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。（3）移行带（transformationzone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：移行带区。生理性鳞-柱交接部正常宫颈原始鳞-柱交接部二、病因Etiology尚未完全清楚。与下列因素有关：(1)性行为：过早、紊乱、(2)早婚16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。(3)分娩：(4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。人乳头瘤病毒（HPV１６、１８亚型）和宫颈病变（不典型增生）1.人乳头瘤病毒感染90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。约20%有性生活妇女感染HPV,常可自然消退而无临床症状。人乳头瘤病毒：人乳头瘤病毒humanpapillomavirus;HPV人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV，低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CINI），高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CINII/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。二、病因Etiology分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。二、病因Etiology男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3~6倍。三、【病理】宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。（所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）近20年呈年轻化趋势。宫颈癌有较长癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。其发病率和死亡率明显下降。病理学诊断与分级I级：轻度不典型增生II级：中度不典型增生III级：重度不典型增生三、【病理】宫颈侵润癌(1)鳞状细胞癌：最多见，占８０%，腺癌次之。巨检：有4种类型。①外生型：最常见，又称菜花型。②内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。③溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。④颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。宫颈癌类型外生型溃疡型内生型颈管型宫颈鳞癌—外生型（菜花型）宫颈鳞癌—溃疡型（空洞型）宫颈鳞癌—结节型宫颈鳞癌—糜烂型三、病理（2）腺癌：约占15%~20%，外观与鳞癌无特殊差异。（3）鳞腺癌（混合癌）：较少见。宫颈腺癌乳头状、芽状、溃疡或浸润型宫颈恶性黑色素瘤宫颈葡萄状肉瘤宫颈肉瘤【临床分期】国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。0期:原位癌(浸润前癌)。I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。IAl期:间质浸润深度≤3mm,宽度~7mm。IA2期:间质浸润深度3至≤5mm,宽度≤7mm。IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。IBl期:临床可见癌灶最大直径≤4cm。IB2期:临床可见癌灶最大直径4cm。II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3.IIA期:无宫旁浸润。IIB期:浸润宫旁。皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾。IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、IVB:远处转移。宫颈癌临床分期示意图Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期【临床表现】ClinicalMenifestation症状Symptom：1).阴道流血Vaginalbleeding特点：接触性出血Contactbleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血。2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).疼痛：随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。4).邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。5）远处转移:常见为肺或肝转移。临床表现体征Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。但如病情进展:1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；2）内生型宫颈膨大成桶状，3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。【治疗原则】凡经宫颈涂片≥III级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1．CIN：Ⅰ级暂按炎症处理，3~6月随访刮片或活检。Ⅱ级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。Ⅲ级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗或手术与放射相结合的综合治疗。(1)手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。Ⅰa1期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。IA2-llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.(2)放射治疗：适用于Ⅱb期以上病人。①体外照射：直线加速器、60Co；②腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。放射治疗宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手术患者。(1)术前放疗适用于:①宫颈癌外生型3cm;②llA期阴道侵犯较多者;③高危组织类型如黏液腺