ARDS柏林新定义解读

兰州军区兰州总医院ARDS柏林新定义解读兰州军区总医院刘东AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33主要内容兰州军区兰州总医院五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%兰州军区兰州总医院RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-9360daymortalityfromARDSnetworkclinicaltrialsfrom1997to2009兰州军区兰州总医院严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤间接肺损伤因素ARDS的原因直接肺损伤因素Diffusealveolardamage炎症、水肿、透明膜形成和出血兰州军区兰州总医院AmJRespirCellMolBiolVol33.pp319–327,2005ARDS发病机制NEnglJMed2000;342:1334–1349AmJRespirCellMolBiolVol,2005,33:319–327ARDS的治疗策略PostgradMedJ2011;87:612-622.Pharmacologicaltherapies：Neuromuscularagents,Inhalednitricoxide,Prostacyclins,Anti-inflammatoryagents,Exogenoussurfactants,Immunonutrition主要内容兰州军区兰州总医院五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述兰州军区兰州总医院WhyIstheDefinitionofAdultRespiratoryDistressSyndromeImportant?ImportancetoResearchersImportancetoCliniciansImportancetoAdministrators兰州军区兰州总医院CritCareMed2008;36:2912–2921ARDS定义的变迁1960s后期和1970s早期——“DaNangLung”and“ShockLung”Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）Murray：1988，MurrayLungInjuryScore(MLIS)AECCdefinition：1994Berlindefinition:2011兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323DEFINITIONSOFARDSDefinitionorCriteriaAdvantagesDisadvantagesPreexistingdirectorindirectlunginjuryIncludes4pointLISLISnotpredictiveofoutcomeMild-to-moderateorseverelunginjurySpecifiesclinicalcauseoflunginjuryLackscriteriatoexcludecardiogenicpulmonaryedema兰州军区兰州总医院Murrayetal,ARRD1988LungInjuryScore兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院ARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）主要内容兰州军区兰州总医院五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述Howtodefineacuteonset偏差主观性兰州军区兰州总医院兰州军区兰州总医院AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.2006Oct;32(10):1494-7肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007,15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥52.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,2007胸片判断ARDS准确吗Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday0.35(0.0–0.74)1.00‡Anyday0.21(0.0–0.59)1.00Twoconsecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子气道压力和通气模式对胸片影响的影响Conventionalventilation——FiO2=1.0,Paw=22cmH2O,PaO2/FiO2=80mmHgHFOV——FiO2=1.0,Paw=30cmH2O,PaO2/FiO2=281mmHgCritCareMed2008;36:2912–2921肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存兰州军区兰州总医院肺水肿的起因兰州军区兰州总医院Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.2004;141(6):440-5.127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人AECC标准与尸检结果对比AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限CompanyLogoAECC定义对预后判定的有效性基础PaO2/FIO2对ARDS患者死亡率的预测：与ALI比较，无差异、恶化或进展均有报道对治疗反应性的预测：哪些患者可能对限制潮气量通气可能获益？肺内与肺外因素所致的ARDSARDSexp对肺泡复张+PEEP的反应好ARDSexp肺泡塌陷更明显PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好ARDSexp、ARDSp患者的呼吸力学不同AmJRespirCritCareMed.1998Jul;158(1):3-11CritCareMed.2003Feb;31(2):411-8CurrOpinCritCare.2008Feb;14(1):50-5.主要内容兰州军区兰州总医院五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述兰州军区兰州总医院CurrOpinCritCare，2011,17:13–17CritCareMed2008;36:2912–2921AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案兰州军区兰州总医院AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案兰州军区兰州总医院ESIM2011兰州军区兰州总医院TheBerlindefinitionofAcuteLungInjury(workingdraft）兰州军区兰州总医院JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。兰州军区兰州总医院通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1995;151:293.低氧血症兰州军区兰州总医院轻度PaO2/FiO2201-300mmHgwithPPEP/CPAP≥5cmH2O中度PaO2/