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儿童腹痛陷阱深圳市儿童医院普外一科毛建雄特点儿童腹痛就诊率高，内科医生往往成为首诊医生病因多种多样症状多样化哭闹呕吐腹泻血便描述不清，查体不合作病情有急有缓儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。⒈按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）⒉躯体性腹痛的特点：⑴痛阈较低、痛觉敏感⑵疼痛常伴有腹膜刺激征⑶定位明确⑷植物神经反射缺如或少见⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛⒊内脏性腹痛的特点：⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑸常伴有植物神经反射⑹体格检查特点为压痛或深压痛腹痛病因（一）内科疾病⒈原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。⒉继发于腹腔外疾病：⑴呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫⑷代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性铅中毒⑺败血症⑻带状疱疹⑼变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘（二）儿外科疾病概括为感染梗阻穿孔缺血⒈急性阑尾炎、美克尔憩室炎或并发穿孔2.消化道穿孔，如胃和十二指肠溃疡合并穿孔3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝4.急性肠扭转、索带压迫、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠绞窄5.腹腔囊肿肠重复畸形肠系膜囊肿大网膜囊肿6.腹腔或腹膜后肿瘤7.卵巢囊肿或伴扭转8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎9.先天性畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性肛门闭锁等。10.泌尿系疾病：结石，先天畸形外科急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗（常需以手术为主要治疗手段）往往可危及生命的若干腹内病变。关键：急腹症与内科急性腹痛的判断从众多腹部疾病中鉴别出急腹症急腹症如何诊断与鉴别诊断：⑴详细询问病史⑵全面体格检查⑶合适与准确的辅助检查合理综合分析应特别了解以下几点：⒈小儿外科急腹症的年龄特点：⑴新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸⑵4个月～2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿，腹内疝等⑶2岁～学龄前：阑尾炎、腹部外伤、肠梗阻⑷较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、腹部外伤等。㈠详细、正确地采集病史⒉发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。3.常见疾病的腹痛分区：①上腹痛：消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎等。②右上腹痛：胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症。③左上腹痛：多为脾脏创伤等。④脐周围痛：多为小肠病变，如肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常不管何处痛，都指向脐部。⑤右下腹痛：急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。⑥左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、结肠炎等。⒋腹痛的性质：⑴持续性钝痛或隐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。⑵阵发性绞痛：管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果，如肠套叠⑶既有持续性腹痛又有阵发性加剧：多表示炎症与梗阻并存。⒌腹痛程度：①炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚，如阑尾炎粪石梗阻，肠套叠③胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的刀割样疼痛；④肠绞窄或急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可能导致休克，但病人多强迫体位。⒍伴随的症状：⑴恶心、呕吐情况：①呕吐的频率，规律②呕吐物的性状，是否含有胆汁、粪汁、血液等；⑵腹胀现象：腹胀的程度，其腹胀仅限于上腹部还是累及全腹，有无肠型、腹壁红肿现象。⑶大便情况：患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出生的时间；注意大便的性状及颜色。果酱样血便是小儿肠套叠的特征急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭的红豆汤样便。腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械性肠梗阻。⒎伴随的其他症状：⑴如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病⑵伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴别。⑶伴黄疸者多系肝胆疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、肠绞窄等。（5）腹痛伴血色素急剧下降腹部外伤腹腔内出血肠绞窄出血性肠炎⒈全身情况检查：有无痛苦表情，生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等）⒉腹部检查：腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。㈡仔细、耐心体检应注意以下几点：（1）争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围；（2）不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；甚至可以镇静后查体（3）检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。如果有可疑压痛的一定要复查，如阑尾炎早期压痛不固定，后期出现右下腹有明显压痛。全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有全腹腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X现检查：膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、肠壁或门脉积气、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。㈢辅助检查⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠系膜血管走形异常（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。内科腹痛与外科急腹症的鉴别㈠首先判断有无外科急腹症⒈内科急腹症的特点：⑴有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征；⑵一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛；⑶发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛⑸发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象⑹可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音⑺急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现⒉外科急腹症的特点：⑴腹痛起病急，多先于发热或呕吐⑵腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧⑷可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等⑹腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失⑺可扪及腹部包块及索状物⑻急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等⑼发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，进行性贫血等⑽既往有腹部手术史而突发腹痛外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛＋±反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有表现为其他腹痛的其他系统疾病⒈呼吸系统病变：因前腹壁由第7-12肋间神经和第1腰神经所支配，故下胸部炎症常可引起上腹部的疼痛和压痛（如下叶肺炎和胸膜炎）。⒉心血管系统病变：心肌缺氧时引起的疼痛常在胸骨后，但有时可放射到上腹部，因而疑为溃疡病穿孔等急腹症。婴幼儿容易误诊的急腹症急性阑尾炎肠梗阻腹痛的门诊就诊流程临床表现查体合作不合作辅助检查化验超声x线内科腹痛外科急腹症内科治疗外科会诊作出判断急腹症常见陷阱1.临床表现不典型，常常以伴随症状出现2.常常夹杂着内科的常见疾病的症状，如发热，腹泻等3.查体不合作，不能表述（家长代为表述），误导或容易漏过重要体征4.混杂因素多，容易作出错误判断5.病情变化快，后果严重病例分享（一）1）：庄xx，男，1岁2月，7-17，2：00，急诊首诊＂发热，腹泻1天＂。热峰40度，黄稀便，伴鲜血，大便5次／日，呕吐1次，查体无明显阳性体征。血常规：wbc1.17万，Hb115，plt40万，CRP40.9。就诊时，排黄稀便一次。2）首诊检查：腹B超：肠气多，腹腔未显示明显包块及游离积液声像，肠管未显示明显扩张，未显示异常血流信号。大便化验：黄稀，粘液无，红细胞0-1，白细脸（一），隐血十。首诊治疗：罗氏芬，酚磺乙胺，补液。3）7-18，9：40，內科门诊复诊：发热好转，腹泻黄稀粘液便，脓血好转，查体：无明显异常，继用罗氏芬。4）18日，18时，频繁恶心，呕吐10余次，无咖啡样物及胆汁，伴烦躁哭闹，妇保院住院，入院腹片：肠管充气少，尤以中腹部肠管充气不明显。予头孢吡肟静点，开塞露通便，排黄绿稀糊便1次。19日，1：00，昏迷，呼吸循环衰竭，复苏，插管。血钾9，Hb5.4g／dL，腹B超＂肠管内可见液体，肠管大部分扩张，未见明显蠕动，腹部可见积液暗区＂。我院会诊，6：30，送入我院PlCU。5）插管，辅助通气下，入PICU，BP45／25，P152，心音低钝，瞳孔已散大，固定，腹稍膨隆，腹胀，质韧。静脉血气：PH7.14，BE-22，HCO3-7.2，K8.1，Hb4.1g／dL。检验科血Hb56g／L，乳酸11。急诊手术：肠系膜裂孔疝，肠坏死。切除坏死肠2米多。反思：1、便鲜血的孩子，请外科会诊。陷阱：本例就诊时，医生亲眼所见黄稀便，未记录!!病历书写＂鲜血便＂。2、假如18日18时，呕吐，哭闹再来我院，急诊能否发现病重?补液，留观，住院?3、假如18日18时，急诊复诊，收住院，按妇保院入院时情况，电解质，Hb可，腹三位片也无明显异常，19日1：00，病情恶化。这7h内，我院普通病房是否能发现病重?转PlCU?请外科会诊?请大家警惕，各种陷阱无处不在!病历分享（二）死亡1例：2013年7月，汤＊＊，女，1岁左右，发热，呕吐，哭闹就诊，凌晨2点，挂号后，问分诊护士，等多久?答4h，家长自行离院，6点再来就诊，当时病情危重，建通道困难，抢救室旁，推门急入PlCU，骨髓输液，没救过来，家长大闹，尸解肠系膜裂孔疝，肠坏死!急腹症以下情况应引起高度重视梗阻症状伴血便血红蛋白急剧下降呻吟腹胀伴难以纠正的休克病例分享（三）2015一6一28：病例分享：严xx，女，4岁，家长诉：腹痛3天，病初发热，不想走路，走路痛的厉害。1看：面色苍灰。2听：心音低顿。锁定心肌炎心包积液。急查心电图、胸片半小时诊断基本明确。告病重。收心内科到住院处约半小时出现奔马律，转PlCU，治愈，差点用体外膜肺：心电图：ST段明显下移，心肌缺血明显。首诊内科医生临床基本功扎实如果首诊外科是否会误诊主诉腹痛警惕腹外因素小结急腹症门诊就诊时往往是发病初期，很多是以一些内科常见病的表现形式出现，容易误诊通过问诊，查体，辅助检查筛出内科原因腹痛或外科急腹症可疑时不能放过，要抓住蛛丝马迹查体不合作时要耐心仔细，甚至多次查体门诊病历书写好，保护自己当以常见症状就诊时，不要想当然的诊断为常见病，而应想到其他疾病可能谢谢大家！