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变应性鼻炎Allergicrhinitis1LOGOContents临床定义1发病机理与病理2临床表现3诊断4治疗5变应性鼻炎2临床定义变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。属于I型变态反应。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等症状为主要临床特征。分为常年性AR与季节性AR变应性鼻炎3变应性鼻炎变态反应与特应性的概念变态反应（Allergy），俗称为过敏，是通过机体的免疫系统对周围环境中的抗原或自身抗原成分产生的异常免疫应答，最终引起病理性的炎性反应。变态反应一般发生在有过敏体质（或全身过敏状态）的人群，即医学上所称的特应性（Atopy）人群。特应性（Atopy），特应性不是一种病，它是一种易患变应性疾病的体质或全身状态，称为过敏体质。不是每一个有特应性体质或状态的人一定患有变应性疾病，但特应性体质的人都有患变应性疾病的倾向和易感性，很可能将来患病。4变应性鼻炎流行病学AR是全球性健康问题国外报道10~20%，部分发达国家甚至高达30%；据保守估计，国内估计全国患病人数超过1亿。变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。变应性鼻炎5变应性鼻炎：对QOL的影响患病率高Highprevalence损害生活质量Impairedqualityoflife缺工缺课Workandschoolabsence影响睡眠Impairedsleeping影响学习Impairedlearning变应性鼻炎6病因—变应原吸入性变应原食物性变应原接触物室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等化妆品、油漆、汽油、酒精等变应性鼻炎7发病机理变应性鼻炎特应型个体在过敏原作用下所产生的以鼻粘膜病变为主的Ⅰ型变态反应。发病尚与细胞因子、细胞间粘附分子-1、部分神经肽的相互作用密切相关。10病理一致性变应性鼻炎为粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。12、鼻痒：多有，季节性尚有眼痒，结膜充血。2、喷嚏：阵发性发作，从几个到几十个不等。3、鼻涕：大量清水样涕。4、鼻塞：程度不一，以发作剧烈程度和病程有关。5、嗅觉减退：重者可有。13分类变应性鼻炎间歇性症状发生的天数：4天/周或病程4周持续性症状发生的天数：4天/周或病程4周轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日常活动、体育和娱乐等受影响不能正常工作、学习有令人烦恼的症状14、鼻镜所见：•常年性者鼻粘膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性发作期鼻粘膜常呈明显水肿•鼻息肉形成•鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多15、查找变应原：（1）特异性皮肤点刺试验（2）鼻粘膜激发试验（3）特异性IgE检测16皮肤点刺试验皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。变应性鼻炎17诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。变应性鼻炎18诊断变应性鼻炎实验室检查：皮肤点刺试验阳性。血清特异性IgE检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。19并发症过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉分泌性中耳炎变应性鼻炎21糖皮质激素可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。变应性鼻炎用药后7~8小时起效，2周后达最佳疗效规律/连续给药效果优于按需给药不良反应的发生率与安慰剂相似对HPA轴和儿童生长发育基本无抑制代表药物：雷诺考特、内舒拿、辅舒良等24糖皮质激素全身用药的机会不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过2周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松（prednisone），每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。变应性鼻炎25LOGO治疗-药物治疗2.抗组胺药物口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药，有效抑制喷嚏和流涕疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用，治疗中-重度变应性鼻炎。26抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。治疗-药物治疗通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状，包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特；另外还有白三烯合成抑制剂如5-LO抑制剂。适用于治疗AR和哮喘。在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与口服Hl抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素。ARIA08将LTRAs定位于治疗AR的二线药物，尤其适用于AR伴随哮喘的治疗。变应性鼻炎27LOGO治疗-药物治疗4.色酮类药物变应性鼻炎作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释放炎症介质，用于治疗AR和变应性结膜炎。眼用色酮(色甘酸钠和尼多克罗)疗效明显，鼻用色酮起效较慢，通常在用药1~2周后出现疗效，且持续时间短；一般作为AR的二线药物，也可作为预防性治疗用于AR症状出现之前；药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。28鼻内减充血剂（羟甲唑啉）：缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状，疗程应控制在7天以内6.鼻内抗胆碱药物（异丙托品）：二线用药，适用于以流涕为主要症状的AR患者。变应性鼻炎29治疗-免疫治疗变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1或PEF＜预期值的85%）；②患者正在使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。变应性鼻炎31疗程较长：一般需2~3年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。变应性鼻炎32鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳外科治疗变应性鼻炎33轻度间歇性轻度持续性中-重度间歇性中重度持续性如有结膜炎则加用:口服H1抗组胺药;或眼内H1抗组胺药;或眼内色酮免疫治疗避免接触变应原和刺激物局部色酮鼻内糖皮质激素口服H1抗组胺药;或鼻用H1抗组胺药;和/或减充血药;或LTRA按顺序选择:鼻内糖皮质激素H1抗组胺药LTRA变应性鼻炎的治疗（2008）34思考题变应性鼻炎属于哪种类型的变态反应？变应性鼻炎急性发作期的鼻部体征是？变应性鼻炎的临床表现有哪些？变应性鼻炎与血管运动性鼻炎的鉴别要点？变应性鼻炎35