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第二章康复护理评定第一节概述学习目标了解康复护理评定的概念和注意事项掌握康复护理评定的方法、内容、作用熟悉康复护理评定的流程对这一节知识进行讨论并给出结果康复护理评定的作用有哪些？康复护理评定的方法有哪些？怎样进行康复护理评定？一、概念1.评定：也称评价或评估，是对患者的功能状态及潜在能力的判断，是采集患者功能障碍相关资料与正常标准进行比较、分析，解释结果并做出判断的过程。2.康复评定是收集患者功能障碍资料并与正常标准进行比较和分析对患者功能障碍和潜在能力的判断过程。3.康复功能评定是客观的正确的评定功能障碍的性质、部位、范围、程度并估计其发展、预后和转归，为制定康复治疗计划打下科学基础。4.康复护理评定是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。二、康复护理评定的作用明确护理诊断制定护理目标观察护理效果反馈调整估计预后有利于护理研究为回归社会做准备三、康复护理评定的方法交谈法：主观了解患者的感受。观察法：观察是康复评定的重要方法，要有计划、有目的的收集患者的资料，具有自然性、客观性和直接性等特点。体格检查：通过量诊、望诊、触诊、叩诊、听诊和仪器等对其进行的功能检查，收集资料和确定护理诊断。三、康复护理评定的方法检查法：采用标准化的评估量表进行能在短时间内获得评估对象的客观情况。问卷调查：把事先设计好的、有针对性的问题制成表格，让患者或家属填写，以此来收集资料、评价功能。四、康复护理评定的过程包括：收集资料分析研究及确立康复护理目标制定康复护理计划（1）收集资料1、患者的一般信息资料2、临床资料3、日常生活能力4、器官和系统的功能情况5、心理状态6、社区环境和社会支持7、患者及家属对护理的要求（2）分析研究及确立康复护理目标A确定问题B整理分析资料C制定护理目标（3）制定康复护理计划根据评定结果确定解决护理问题的方法的决策过程，包括确定护理的先后顺序和康复护理的具体措施。六、康复护理评定的要求1、评定的目的要明确。2、根据疾病与障碍诊断的不同特点选择适宜的评定方法。3、评定仪器精确，避免误差。4、有效沟通，取得合作。5、根据评定的方法不同，选择适宜的环境。6、确保结果客观可靠。七、康复护理评定的工作流程初期评定—康复护理诊断—确定目标—制定护理计划—实施护理方案—中期评定—调整改进护理计划—实施新护理方案—末期评定—确定出院后的护理目标—回归社会—社区评价—社区康复护理计划—实施社区康复护理方案—康复课堂案例讨论(一)病历资料收集：患者，男72岁，因“左侧肢体活动不利7月余，加重2天”门诊以“脑梗死后遗症”收入院。老年男性神志清，精神可以，神色疲惫，语言含糊不清。轮椅推入病房查体合作，查体示：肌力：左上肢0级，左下肢1级，右上肢5级，右下肢5级。既往有“风湿性心脏病”20余年，服用华法林等药物治疗，“慢性支气管炎”病史10余年。实验室检查：血红蛋白105g/L（110-160g/L）示贫血。对“磺胺类”药物过敏。入院后遵医嘱给予康复科护理常规二级护理，低盐低脂饮食，并给予偏瘫肢体综合训练、温针、电针、关节松动等对症康复治疗。进一步完善相关辅助检查。患者入院后走路方式需要借助轮椅，大小便宜均正常。精神状态比入院时有所好转。根据以上案例分析该患者怎样进行康复护理评定？护理诊断1、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关2、皮肤完整性受损的危险与长期卧床，自己无力翻身有关3、躯体移动障碍与脑血栓形成及细胞或椎体束，缺血，软化，坏死有关4、吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关5、焦虑与肢体瘫痪，感觉障碍，沟通困难影响生活，家庭照顾不周有关(三)护理措施1、语言沟通障碍：（1）病室安静整洁又不乏适宜的刺激，如墙壁上挂一些壁画，根据病情放置花草，让病人感觉温馨活力，放松患者身心。（2）尽量不要把言语障碍的患者安排在同一室，帮助建立和谐人际关系有利于患者之间的交流。（3）将言语康复护理贯穿在一切护理行为中，如在打针、发药时让病人复述打针，吃药等。（4）动员家属积极参与，让家属了解掌握简单的训练技巧，比如利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。2、皮肤完整性受损的危险：（1）注意保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑。（2）保持皮肤清洁：对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时擦洗干净，用柔软的棉布吸干局部，避免潮湿，以免皮肤受刺激；被服污染要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。（3）要定时翻身，指导家属每2小时翻身一次，每次翻身时避免拖、拉、拽等动作，注意应检查受压的骨突处，应用软枕架空缺乏脂肪保护的骨突处，受压的部位并做局部按摩。3、躯体移动障碍：协助病人活动（1）床上转移，侧向转移：先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向健侧，再移动臀部，最后依靠健侧上肢将上身转移到该侧；（2）床上坐位向前移动：患者下肢放平用力登起，同时移动臀部完成向前移动。（3）坐位时身体重心转移训练：患者支撑与床面上，施力者的手置于患者健侧躯干或肩部调整患者姿势，完成身体重心向患侧转移，达到患侧负重的目的。4吞咽障碍：（1）提供安静的仅是环境，避免患者在进食期间进行治疗护理操作。（2）选择软饭，半流质或糊状食物，避免粗糙，干硬，辛辣刺激性食物。（3）进食体位：以躯干后倾30度轻度屈伸位进食为好，在偏瘫患者健侧卧位时颈部前屈易引起咽反射，可减少误咽。（4）吞咽模式训练：让患者深吸气，然后屏住呼吸，进行咽下运动后其后呼气最后咳嗽，可保护气道。5焦虑：（1）提供舒适环境护士应为病人创造一个安全、舒适、轻松的环境氛围，减少不良因素的刺激。除应注意自然环境因素，如室温、温度、通风、光线、噪声等，还应注意创造和谐融洽得人际环境。让病人感到来自护士的关心、温暖与信任，同时使病人相信同护士的交谈，个人的隐私能受到保护，自尊的需要可以得到满足。（2）鼓励病人表达护士应尽可能鼓励病人用语言和非语言方式表达他们的焦虑，表示出对病人的理解和同情，允许其哭泣等，使病人释放压力，焦虑减轻。（3）减少不良刺激护士在工作中应保持积极、乐观、愉快的情绪状态，尽可能减少或避免个人焦虑情绪的外漏，同时限制其他有焦虑的病人和家属接触该病人使病人处于安静状态中。（4）指导病人学习松弛术，如听音乐、深呼吸、热水泡脚等方式缓解焦虑。(四)健康教育1.教育患者主动参加与康复训练，并持之以恒。每日可进行被动运动1～2次，每次20～30min。2.积极配合原发疾病治疗。3.鼓励患者日常生活活动自理。4.指导有规律的生活合理饮食：针对老年人应多食富含高纤维素，高蛋白，低盐低脂的食物，同时这名患者有缺铁性贫血，应还多补充含铁量多的食物如：动物肝脏，菠菜，大枣等食物。5.针对患者患有慢性支气管炎的病史，在患者咳嗽时应多翻身拍背，多喝水，使痰液稀释利于咳出；教会病人使用呼吸操。6.教育患者了解脑血栓形成的基本知识，养成良好的生活习惯，防止血栓形成。其他护士补充护士甲：护理措施当中还应注重上肢控制能力训练：1前臂的旋前旋后训练指导患者坐于桌前，用健侧手帮助患侧手翻动桌上得扑克牌，可在任何体位让患者转动手中得一件小物。2肘关节的控制训练患者仰卧，健侧帮助患侧上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己口、对侧耳和肩。护士乙：1、注意良肢位得摆放：1健侧卧位2患侧卧位3仰卧位。2、患侧卧位摆放：患侧上肢，肩向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸开。下肢，健肢在前，患肢在后，患侧屈膝，稍稍被动背屈踝关节。附：1.老人卧式呼吸操⑴仰卧，两手握拳在肘关节处屈伸5～10次，平静深呼吸5～10次;⑵两臂交替向前上方伸出，自然呼吸5～10次;两腿交替在膝关节处屈伸5～10次;⑶两腿屈膝、双臂上举外展并深吸气，两臂放回体侧时呼气，做5～10次;⑷口哨式呼气：先用鼻吸气一大口，用唇呈吹口哨状用力呼气，做5～10次;⑸腹部呼吸，两腿屈膝，一手放在胸部，一手放在腹部，吸气时腹壁隆起，呼气时腹壁收缩，做5～10次。运用以上卧位锻炼一段时间后，也可选取坐位或立式进行。注意：每次从⑴到⑸按顺序做完，由慢到快，循序渐进，每日可做2～3次，每次用8～15分钟完成;身体要自然放松，不要屏气、换气过度，以免造成头昏、眼花、胸闷等症状。注意用鼻吸气，用嘴呼气，呼气比吸气时间长约1倍;当有呼吸道感染或合并心衰时暂不宜锻炼。2.早期良肢位摆放的方法（摘自《良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展》1)良肢位摆放的开始时间：目前对于脑卒中患者早期良肢位摆放开始的时间，多数研究者认为在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48h即可进行。2)良肢位摆放的常用方法①仰卧位：头部蛰枕头，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧肩关节下方垫一枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。患侧臀部下方垫一软枕，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋，在胭窝部外侧放置一小软枕，防止髋关节外展、外旋。足底与床尾之间放一硬枕，使足处于中立位，防止踝关节跖屈。②患侧卧位(患侧在下方的侧卧位)：侧卧，头垫在枕头上，患侧肩胛骨向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节轻度屈曲。下面垫枕头，背部放一个枕头，躯干取放松体位。③健侧卧位(患侧在上方的侧卧位)：患侧上肢向前方伸直，肩关节前屈约900。下方用一较厚软枕支持，健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节仲展，膝关节轻度屈曲，背后放一枕头，使躯干呈放松状态。④床上坐位：髋关节保持90。的屈曲位，背部用枕头垫好，保持躯干伸展，双侧上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐垫。双膝屈曲50一60。，膝下垫一软枕，患侧足底抵一沙袋，保持踝关节背屈或足中立位。⑤轮椅坐位(端坐位)：在轮椅靠背处垫一块木板，使患者躯干保持伸展，臀部尽量坐在轮椅坐垫后方，双上肢伸展位放在轮椅前桌上，或稍屈曲放于轮椅扶手上，前臂旋前，手指伸展。膝关节屈曲90。，双脚平踏于地板上或轮椅脚踏上。运用上述某几种体位的组合对患者进行早期良肢位干预，在患者运动功能的改善、日常生活自理能力的提高等方面有重要意义。采用仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、床上坐位的4种体位组合进行早期干预，结果在降低并发症发生率方面有重要意义。在良肢位摆放的过程中，各种卧位循环交替，并需每隔2h按上述方法变换体位1次；患侧在下方的侧卧位，可增加对患侧的知觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健手可以自由活动，因此是最佳体位；尽量减少仰卧位的时间，因其受颈紧张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动最强，而且该体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生褥疮的危险性增加。