物理疗法与作业疗法概论

物理疗法与作业疗法概论河北联合大学护理与康复学院康复基础教研室第一章引论世界物理治疗联盟•世界物理治疗联盟(TheWorldConfederationforPhysicalTherapy，WCPT)1951在丹麦的哥本哈根建立，包括来自Australia,Canada,Denmark,Finland,GreatBritain,NewZealand,Norway,SouthAfrica,WestGermany,SwedenandtheUnitedStatesofAmerica的11个成员组织•encouraginghighstandardsofphysicaltherapyresearch,educationandpractice•supportingtheexchangeofinformationbetweenWCPTregionsandmemberorganisations•collaboratingwithnationalandinternationalorganisations•C•Cambodia•Cameroon•Canada•Chile•Colombia•CostaRica•Croatia•Curaçao•Cyprus•CzechRepublicTTaiwanTanzaniaThailandTrinidadTobagoTurkeyHHongKongHungary•AfricaRegionofWCPT非洲•AsiaWesternPacificRegionofWCPT亚太•EuropeanRegionofWCPT欧洲•NorthAmericaCaribbeanRegionofWCPT北美加勒比海地区•SouthAmericaRegionofWCPT南美洲•第一节物理疗法概说一、概念物理疗法由运动疗法和理疗组成。是运用物理因子即运动、声、光、电、水、冷、热、按摩、教育指导等手段对人体进行治疗的技术和科学。还包括评定过程。康复医学的主要对象是运动功能障碍，按照现代医学观点，物理治疗以运动治疗为主要部分，电疗、温热疗法等其它物理因子的治疗作用为辅助手段。物理疗法与作业疗法的关系物理疗法作业疗法对象躯体残疾障碍者躯体残疾、精神残疾目的恢复基本动作能力恢复认知、应用性动作能力手段运动疗法、理疗作业活动、自助具、夹板内容增加肌力、ROM、平衡姿势控制、步态、心肺功能的活动ADL、感觉、认知、精细动作、协调性、耐力介入时间早期稍晚•物理疗法与日常生活的关系•物理疗法的服务内容1.直接服务：评定与制定计划；说明、教育、援助；治疗；辅助具的调整和环境改造2.间接服务：评定会；记录；器械保养3.教育与研究；运营管理神经生理学疗法学习目标•了解神经生理学疗法的组成•熟悉各种神经生理学疗法的要点神经生理治疗技术在临床上，将神经生理学和临床发育学基本知识运用到运动疗法的具体操作中，逐步形成了Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、PNF技术和运动再学习方法，也称促进技术。共同点：改善神经损伤患者的运动控制能力，强调感觉对完成运动动作的重要性。刺激各级神经元兴奋性正确的运动输出TempleFay法•将人类的运动发育过程比喻为4个不同的阶段：–最初为爬虫佯蠕动；–两栖类动物样的爬行运动；–哺乳类动物样的四肢爬行运动–最后为站立和行走的高级运动。Bobath技术背景•由BertaBobath于20世纪40－50年代发明后不断改进。•Bobath为治疗脑瘫和成人偏瘫的先驱。•该技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。•运动发育顺序：卧－翻身－侧卧－坐－用肘支撑的俯卧－手膝四点位－双膝跪立位－站Bobath疗法返回治疗原则：•抑制异常姿势和运动模式，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制；•促通正常姿势和运动模式，特别是立直反射和平衡反射的促通。Bobath疗法返回目的•抑制异常的运动模式和异常的姿势反射•按发育顺序促进正常的运动。•改善和提高患者生活自理能力，增强运动功能。常用的一些技术•(1)Bobath式握手让患者双掌心相对，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有较大的外展，使病指在掌指关节处伸展，促进伸腕指。•(2)反射性抑制模式(reflexinhibitingpattern，RIP)是Boloath专为治疗中枢性瘫痪而设计的技术。如为对抗成人偏瘫上肢的内收、内旋、屈肘、前臂旋前和屈腕指，使之被动地处于外展、外旋、伸肘、前臂旋后和伸腕指的状态等。•(3)控制的关键点(keypoint，KP)是Bobath为改变患者的异常运动模式、降低痉挛，引导患者进行所需的活动的操纵部位，近端的有颈、脊柱、肩、骨盆、胸骨柄、肩胛等；远端的有趾、踝、指、腕等。•(4)促进技术是利用翻正、防护、平衡等反应引出运动的技术。•􀁺•(5)本体和皮肤刺激是利用轻拍、负重，将肢体停放在空间的任一点上，控住，然后再向下或向上运动，然后再返回原位的定位放置(placing)和控住(holding)等方法，促进肌张力和运动控制的方法。•关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。•对关键点的控制是此技术与手法操作的核心。•人体关键点包括中央关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。治疗原理•利用反射性抑制模式•利用基本反射模式•按照运动发育顺序训练反射性抑制模式(RIP)原理•兴奋痉挛肌本身的Golgi腱器，对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP时往往对痉挛的肌肉施加一种与它本来收缩方向相反的牵引力，如肱二头肌痉挛时引起屈肘，RIP却使之伸肘，结果二头肌在痉挛收缩的基础上又受到进一步的牵拉，致使其肌腱部的Golgi腱器兴奋，冲动经Ⅰb传人纤维传向脊髓前角α细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。•􀁺•通过交互抑制：RIP帮助痉挛肌的对抗肌收缩，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。•通过痉挛让步于运动的原理：痉挛让步于运动，已是一种公认的事实。常用的一些RIP•对抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、腕指屈曲的RIP：被动外展、外旋上肢、仲肘，使前臂旋后、伸腕和张开各手指。•对抗下肢内收、内旋、伸膝、踩跖屈的RIP：屈髋、外展外旋股、屈膝、背屈踝。•􀁺•对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯伏在一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直、外展外旋、高举过头，治疗者操纵其上肢或肩带，进一步伸展和旋转躯干。•对抗全身性伸肌痉挛的RIP：–一种方法是让患者采坐位，膝屈向胸，双手环抱于胫前部，屈颈向膝，治疗者在侧方，一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团的患者作前后的滚动；•􀁺–另一法使患者仰卧在治疗垫上，治疗者在其足端，两手分别持患者左、右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸腹部屈曲，用术者胸腹部抵住患者双足保持患者髋膝屈曲和膝向腹胸接近的位置，腾出术者双手，将患者后伸的肩拉向前屈。•对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧，术者一手扶患者上方的肩后，一手抵住患者上方的髋前，一手拉肩，一手推髋，使肩髋向相反方向运动，躯干也随之旋转。促进正常运动方法•促进(facilitation)的概念：促进又称易化，它是一种阈下值的神经冲动使另一种处于兴奋阈下值的兴奋灶易于达到兴奋阈而引起兴奋的现象。•易化的基本原理可以用：运动控制原理和痉挛止步于运动来解释•平衡反应的促进：训练平衡反应的原则是在监护下，先将患者被动向各个方向移动到失衡或接近失衡的位置上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上。（具体方法如图）防护性反应的促进•防护反应(protectivereaclion)的促进：这是一种身体突然被推动失去平衡时，为防护跌伤而出现的四肢反应。训练时一般以上肢的为主，训练亦可徒手或借助圆塑料滚筒、大体操球等器械进行。•上肢防护性伸展反应的徒手训练法。•侧方的：训练右侧时，患者取长坐位，左手掌放于膝盖上，术者位于患者右后方，右手帮患者伸直肘。左手扶患者右方推，使患者向右倾倒，患者右手即着地防止，每次改变着地位置，当肘能主动伸直改为肩手操纵触觉和本体感觉的刺激•主要用于肌张力低的情况。•基本内容：触觉和本体感刺激主要包括轻拍、肢体负重和关节压缩、肢体定位放置和控住几种触觉和本体感觉的刺激•基本原理：轻拍无疑是应用了触、压觉刺激；肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器；定位放置和控住均与运动控制能力和位置觉有关。•除肢体负重和关节压缩可用于痉挛尚未完全消除的阶段外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。①头部前屈Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回②头部背屈Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回③头部回旋Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回2）肩胛带及上肢关键点的控制①肩胛带外展②肩胛带内收Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回①肩胛带外展Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回②肩胛带内收Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回3）躯干（脊柱）关键点的控制•①躯干前屈•②躯干后伸•③躯干回旋Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回①躯干前屈Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回②躯干后伸Bobath疗法基本手技—抑制性手技返回目前对Bobath疗法的评价•(1)认为用一个大治疗球，让患者伏或坐在其上，由治疗人员操纵移动患者整个身体的前庭刺激方法，对瘫痪伴感觉丧失的患者确有良好的效果。•(2)让肢体负重、进行关节压缩等技术亦有疗效。•(3)中枢神经系统患病后运动的恢复是有遵循运动发育顺序的规律，但并非刻板地一成不变􀁺目前对Bobath疗法的评价•(4)由脑干、脊髓控制的低水平反射的释放是运动功能丧失的主要原因的观点，目前认为是无根据的。•(5)Bobath曾根据Magnus的研究提出过一些治疗方面的理论，目前认为Magnus在当时居统治地位的概念，已不为当今的神经生理学家所接受，目前认为感觉传人，对运动控制无关键作用，另认为运动控制也不依靠反射。目前对Bobath疗法的评价•(6)中枢神经系统患病后出现的痉挛不是原始反射活动的持续，而是病理的兴奋扩散。•(7)通过头去主导运动的观点，论据不足。实验证明，头在空间位置的改变不能直接诱发肢体的运动。•􀁺目前对Bobath疗法的评价•(8)治疗中不应仅倡导由治疗人员施加的被动性抑制和促进，而且亦应主张患者主观的参与。•(9)治疗中缺乏抑制不需要的运动的训练，难以恢复运动的协调。Brunnstrom疗法•Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名，现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评价方法为基础，发展出Fugl-Meyer评价方法，在东方发展出上田敏评价法。•利用联合反应和异常协同动作的治疗体系治疗的基本观点•（1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。•（2）在偏瘫的恢复初期，利用重新出现原始反射、联合反应和协同动作、来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。•当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。•（3）意识和感觉在恢复中有重要作用，因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。功能恢复六阶段理论ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ驰缓痉挛、僵直联带运动分离运动部分分离运动正常•Brunnstrom偏瘫恢复六阶段的理论，阶段Ⅰ驰缓期阶段Ⅱ痉挛期阶段Ⅲ联带运动期阶段Ⅳ部分分离运动期阶段Ⅴ分离运动期阶段Ⅵ运动大致正常。联合反应•联合反应：是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩。•当健侧肌肉用力收缩时，其影响可波及到对侧而引起患侧肌肉的收缩。•发生在健侧与患侧之间的联合反应，称为对侧性联合反应。•发生在患侧上下肢之间的联合反应称为同侧性联合