女性盆底功能障碍性疾病

女性盆底功能障碍性疾病的防治三峡大学附属仁和医院妇产科周靖作为女性，您遇到过这样的尴尬吗？作为女性，您遇到过这样的尴尬吗？1、咳嗽、打喷嚏、跳舞时漏尿2、经常性腰骶部痛、小腹痛3、没有“性”趣：欲、唤起、高潮——找不着北4、反复阴道炎5、小腹、阴道、会阴、肛门闷坠胀6、器官脱垂：子宫脱垂、阴道前/后壁脱垂7、排便异常：便秘、粪失禁、屁失禁8、其它：尿频、尿急、尿不尽感，性交痛、阴道痉挛、阴道松弛等9、苗条的您“hold不住”自己的腰围，腹壁松弛盆底功能障碍带来的生活困扰！问题一•什么是女性盆底功能障碍性疾病？2020/3/36一、女性盆底功能障碍定义女性盆底功能障碍（FemalePelvicFloorDysfunction,FPFD）又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛：是各种原因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD）•盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）•尿失禁(urinaryincontinence,UI)•粪失禁（fecalincontinence,FI）•性功能障碍（sexualdysfunction）问题二•多少人存在这种情况？压力性尿失禁（SUI）流行病学调查•国外大样本压力性尿失禁(SUI)流行病学调查显示–12.5％妇女患有SUI(stressurinaryincontinenc)–60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7％•国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）–SUI发病率分别为9.1～16.3%和18.5％–1/3的产后妇女患有尿失禁–老年妇女SUI发病率高达29％–绝经后妇女约有50%患有不同程度的尿失禁（压力性尿失禁为主）患病率高远期影响大花费高就诊人数少女性盆底功能障碍与其他慢性病比较问题三•为什么发生这种情况？随年龄、产次上升而上升，在20～39岁的女性中占9.7%，80岁以上者上升到了49.7%有一次分娩史的为12.8%，2次分娩史的为18.4%，3次以上分娩史的增加到了24.6%肥胖和体重指数大的发生有症状的POP可达26.3%盆底功能障碍性疾病发生率上升趋势•定义：骨盆底是由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔器官处于正常位置。尿道阴道直肠外层：为浅层筋膜与肌肉；中层：即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成内层：由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层骨盆底骨骼、韧带、筋膜，唯有肌肉像一根智能弹簧能够主动收缩，放松，带动筋膜、韧带来保持平衡上面的钢筋—抗压缩下面的钢筋---抗拉伸托衬盆腔器官于正常的位置、维持阴道的紧缩度、保证尿道及直肠括约肌的正常功能女性盆底功能障碍性疾病发生原因•妊娠及分娩损伤•遗传因素•激素水平的改变•机械性的腹压增加和体势用力•医源性因素•营养性因素虚线正常体位时，人体正常生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨实线妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，使腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向妊娠盆底动力学改变妇科手术引起的盆底损伤•子宫切除术后–压力性尿失禁–阴道前、后壁脱垂–穹隆脱垂•子宫根治术后–压力性尿失禁–充盈性尿失禁–盆底器官脱垂问题四•这种情况如何防治？女性盆底功能障碍的防治策略•加强宣教及生活方式干预•重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防•尽量减少医源性的盆底组织损伤•普及和推广产后康复治疗•重视子宫切除术后盆底康复治疗盆底功能测定•最大肌电位值——下降•疲劳度——增加•肌肉类型、肌力——下降•神经传导异常——肌肉反应能力下降•4•1•2•3肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征Ⅰ类纤维Ⅱ类纤维aⅡ类纤维b特征紧张性纤维紧张—相位性纤维a相位纤维b疲劳度++++++收缩力2g10g50g收缩时间100ms50ms30ms神经传导速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小频率8Hz20Hz40Hz肌肉痉挛时频率33Hz40Hz80Hz毛细血管++++++需氧性++++++厌氧性++++++去极化时间320~740us160~320us20~160us盆底肌肉肌力分级指导病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级测试收缩质量保持时间收缩次数（没有疲劳）0无0s01颤动1s12不完全收缩2s23完全收缩，没有对抗3s34完全收缩，具有轻微对抗4s45完全收缩，具有持续对抗5s5Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度•持续1S肌力为Ⅰ级，•持续2S肌力为Ⅱ级，•持续3S肌力为Ⅲ级，•持续4S肌力为Ⅳ级，•持续5S肌力为Ⅴ级。•起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%。I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩2类肌纤维肌力及疲劳度•持续1次肌力为Ⅰ级，•持续2次肌力为Ⅱ级，•持续3次肌力为Ⅲ级，•持续4次肌力为Ⅳ级，•持续5次肌力为Ⅴ级。•起点的最高点到终点的最低点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳振幅达到60%～70%为ⅡA类纤维在收缩振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩盆底肌肉训练（kegel训练）•1948年由ArnoldKegel首次提出•有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量•可用手法操练•为最传统的非手术治疗方法以锻炼耻骨尾骨肌为主盆底肌肉训练（kegel训练）•适应证轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂盆底肌胀痛改善性生活质量产后盆底康复盆底修复术前术后的辅助治疗•使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善–轻度尿失禁患者，68%明显改善–重度尿失禁患者，13%明显改善EliaG，BerghmansA，1993盆底肌肉训练方法（kegel训练）•做缩紧肛门阴道的动作•每次收紧不少于3秒后放松•连续做15-30分钟•每日进行2-3次，或每日做150-200次•6-8周为1个疗程•4-6周患者有改善•3个月明显效果•适应症•盆底治疗辅助治疗•性生活不满意•盆底肌力异常•轻度尿失禁、盆腔脏器脱垂•产后康复盆底康复器——阴道哑铃30利用放入阴道圆锥体本身重量的下坠作用，迫使阴道肌肉收缩，达到盆底肌肉锻炼的目的。从最轻的康复器开始，在阴道内保留5分钟，逐渐延长保留的时间。当患者可以保留10分钟以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，增加球的重量。推荐的方案为每次10-20分钟，每天2～3次，持续3个月。盆底康复器——阴道哑铃盆底康复治疗的原则•先训练Ⅰ类纤维，提高综合肌力•在Ⅰ类纤维肌力达到三级以上才开始Ⅱ类纤维的训练•整体肌肉功能增强（Ⅰ类+Ⅱ类）•随意控制能力的训练及A3反射的训练•场景反射（条件反射）的训练•腹部与盆底肌肉收缩协调性训练32盆底肌生物电疗法是指用电流刺激盆腔脏器或者是支配它们的神经，通过神经回路进一步增强尿道括约肌收缩，加强控尿能力；神经和肌肉受到刺激后形成冲动，兴奋交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收缩。电刺激作用（Electrostimulation）•唤醒本体感受器•肌肉被动锻炼•抑制膀胱逼尿肌收缩•镇痛•促进局部血液循环生物反馈生物反馈治疗是指通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，并提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，指导患者进行正确的主动盆底肌肉训练，并形成条件反射，以期获得最佳的训练效果。生物反馈治疗原理-条件反射生物反馈治疗•阴道直肠压力球囊•阴道直肠肌电图探测仪生物反馈+盆底电刺激治疗方案推荐•产后：每次20-30分钟1疗程10-15次，每周1~2次•绝经前：每次20-30分钟1疗程10次，每周1~2次•绝经后：每次30分钟1疗程20次，每周1~2次6~10周为1疗程适应症禁忌症轻、中度压力性尿失禁混合性尿失禁提高性生活质量促进产后盆底肌康复会阴或盆腔疼痛盆腔器官脱垂盆底手术前后提高盆底肌力，提高疗效恶性肿瘤急性炎症出血倾向或活动性出血孕妇腰腹部装有心脏起搏器局部金属异物38I类肌纤维生物反馈II类肌纤维生物反馈I+II类肌纤维生物反馈生物反馈+盆底电刺激•挪威3198例报道：–家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合–61%治愈，29%明显改善IndpekvamS，etal.2001电刺激与盆底肌肉训练结合效果更佳，尤其绝经后的患者40膈肌训练屏住呼吸，腹部不动继续收腹，扩胸盆底肌同时收缩缓慢吐气反复多次，每天30分钟吸气松腹收腹呼气如何进行正确的盆底训练•手法训练•排尿时中止尿流的感觉•辅助器具•生物反馈和低频电刺激的辅助切记：不要收缩腹肌盆底肌康复训练的要点•学习识别并有意识地控制盆底肌肉•掌握正确的方法（避免腹肌收缩）•根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练•循序渐进、适时适量、持之有恒如何增加治疗效果•患者治疗的主观愿望•家庭治疗同步•医师、训练师的作用–良好的沟通–适时的鼓励–心理辅导可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练•生物反馈辅助下盆底肌肉训练•电刺激治疗•生物反馈+电刺激治疗