盆底康复

1女性盆底康复23一、盆底现状二、盆底康复治疗三、如何开展及病历分享4盆底现状盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDisorders）患病率25%（美国）80岁以上女性患病率50%~80岁人群，20%需要手术JenniferM.Wu,PrevalenceandTrendsofSymptomaticPelvicFloorDisordersinU.S.Women.ObstetGynecol.2014January;123(1):141–148.NygaardI,BarberMD.PrevalenceofSymptomaticPelvicFloorDisordersinUSWomen.JAMA.2008;300(11):1311–1316WuJM,MatthewsCA,ConoverMM,PateV,JonssonFunkM.LifetimeRiskofStressUrinaryIncontinenceorPelvicOrganProlapseSurgery.Obstetrics&Gynecology.2014;123(6):1201–1206.5盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDisorders）北京尿失禁的患病率22.1%国内7个城市女性尿失禁的患病率30.9%葛静，鲁永鲜，张弈，等.北京地区成年女性尿失禁患病率及就诊率调查.中国妇产科临床杂志201011（1）15-17.朱兰，郎景和，刘春燕，等．我国成年女性尿失禁患病状况的流行病学研究．中华妇产科杂志，2009，44（10）：776．盆底现状6盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDisorders）经济花费2016年4亿1千2百万美元（美国，直接花费）预计从2010年到2050年，四十年时间，因为漏尿或者脱垂而进行手术治疗的患者人数会增长48.2%。SungVW,WashingtonB,RakerCA.CostsofambulatorycarerelatedtofemalepelvicfloordisordersintheUnitedStates.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.2010;202(5):483.e1–483.e4.WuJM,KawasakiA,HundleyAF,DieterAA,MyersER,SungVW.Predictingthenumberofwomenwhowillundergoincontinenceandprolapsesurgery,2010to2050.AmericanJournalofObstetricsandGynecology.2011;205(3):230.e1–230.e5.盆底现状7盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDisorders）治疗现状40岁以上女性，41%有漏尿症状，但只有25%患者在临床上被诊断患有尿失禁，而只有12%的患者得到了专科医生的治疗。MinassianVA,YanXS,LichtenfeldMJ,SunH,StewartWF.Theicebergofhealthcareutilizationinwomenwithurinaryincontinence.IntUrogynecolJ.2012;23(8):1087–1093.盆底现状8文献报道：第一次分娩后3--5年，平均43个月的随访506例尿失禁（压力性）粪失禁脱垂阴道分娩40.8%（38.7%）6.6%10.2%剖宫产22.7%（22.4%）4.5%4.5%产后八周19.5%-产后3年以后40.1%-IntUrogynecolJ.2017Feb14.doi:10.1007/s00192-017-3281-z.盆底现状9产后复查盆底状况现状：我院2017年数据70%的患者进行产后复查所有复查的患者，一半需要治疗（阴道分娩、剖宫产一样）所有需要治疗的患者，一半接受、一半拒绝产后盆底现状10一、盆底现状二、盆底康复治疗三、如何开展及病历分享11优点：•并发症少•风险性小•治疗失败仍可选择手术•潜在影响疾病进程•适应症：轻、中度盆底功能障碍，手术后辅助治疗盆底康复属于非手术治疗的一种包括：自我锻炼、电刺激治疗、生物反馈训练12适应症•（1）产后妇女常规盆底肌肉锻炼•（2）各种类型尿失禁尿潴留•（3）轻、中度子宫脱垂，阴道膨出•（4）阴道松驰、阴道痉挛致性生活不满意者•（5）盆腔脏器术后的辅助治疗•（6）慢性盆腔疼痛13盆底康复治疗压力性尿失禁有效率80%脱垂有效率50%14盆底康复治疗的有效性生物反馈盆底肌肉训练是一种安全、有效治疗女性压力性尿失禁的方法,尤其是对于年轻、尿失禁程度较轻的患者效果更好。•——张晓红,王建六,崔恒,等.生物反馈盆底肌肉训练治疗女性压力性尿失禁.中国妇产科临床杂志,2004,5:12-14.15•12名压力性尿失禁患者随机进入前瞻性研究,6名患者治愈,2名患者症状改善,所有患者对治疗效果满意。•结论生物反馈及盆底电刺激疗法能够有效治疗压力性尿失禁,应强调个体化的治疗原则及患者主动参与治疗。•——冯静,陈庚敏,张晓红，etal.压力性尿失禁患者盆底电刺激治疗临床分析.中国妇产科临床杂志,2006,7(1):5盆底康复治疗的有效性16盆底肌训练作为唯一的高度推荐的保守治疗女性压力性尿失禁，已为众多的荟萃分析和随机对照研究所证实。将盆底肌训练作为压力性尿失禁的一线治疗，最短期3个月（A级证据），并建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁。李龙坤.女性压力性尿失禁诊治指南概要.中华外科杂志，2008，46（20）：1550-1552.中华医学会妇产科分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）.中华妇产科杂志，2011，46（10）：797.盆底康复治疗的有效性1718盆底结构与功能维持耻骨阴道肌耻骨直肠肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌坐骨尾骨肌耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌占70%，耻骨-尾骨肌占90%，髂骨-尾骨肌占68%；19盆底深层肌以一类肌纤维为主强直收缩，长而持久，不易疲劳。维持盆底肌肉张力，保持盆腔脏器位置。盆底结构与功能维持盆底肌肉：20盆底结构与功能维持21盆底浅层肌以二类肌纤维为主阶段性收缩，快速短暂，易疲劳。协助控尿，维持性功能。盆底结构与功能维持22最大肌电位值——下降疲劳度——增加肌力——下降神经传导异常——肌肉反应能力下降4123盆底电生理功能改变早期诊断指标肌肉收缩力下降，张力减低，反射异常——仿生物电治疗23盆底康复训练（治疗）的最佳时间•恶露干净后、产后42天回访(或产后3个月内)、子宫恢复良好、无感染的女性可及时进行盆底肌肉的评估和康复训练。•在医生指导下，越早进行盆底肌肉康复训练效果越好。24盆底康复治疗时间•一个疗程10-15次•每次治疗15~30分钟•每周2—3次25电刺激治疗低频脉冲电流•神经肌肉支配调节•肌肉被动锻炼•抑制膀胱逼尿肌收缩•镇痛•促进局部血液循环26电刺激治疗禁忌症•阴道出血；•妊娠；•盆底完全去神经支配；•生殖系统炎性疾病；•骨盆区域装有金属假体；•恶性肿瘤；•胸部装有同步心脏起搏器者、不稳定或严重心律失常；•其他系统疾病不能配合诊疗者。27肌纤维刺激参数•I类纤维:8~33Hz,320~740μs,R=T,10-15min常用：20-30Hz,500μs,R=T,10-15min•IIA纤维:20~50Hz,160~320μs,R=2T,10min常用：50Hz,200μs,R=2T,10-15min•IIB纤维:40~80Hz,20~160μs,R=3T,5minI常用：75Hz,50-90μs,R=3T,10-15min特殊电刺激：TENS：1~2Hz,20min持续28一、盆底现状二、盆底康复治疗三、如何开展及病历分享291、宣传介绍：孕妇学校讲课，产科门诊宣传材料；2、分娩后出院前，强调产后盆底评估很重要；3、产后复查，常规盆底评估。4、妇科盆底门诊。三、如何开展？30常规盆底评估病史问诊：年龄、孕产次、分娩胎儿体重、孕期、产后是否漏尿、脱垂、阴道排气、阴道松弛、性生活情况，BMI。查体：POP-Q分期，手测盆底肌力。辅助检查：盆底肌力测定（盆底I、II类纤维肌力、疲劳度、盆底动态压力），尿垫实验，尿动力学检查，盆底超声。诊断：压力性尿失禁，阴道前壁脱垂，盆底肌力减退。处理：Kegel训练、盆底康复治疗、3月后复查。三、如何开展？31常规盆底评估POP-Q分期AaBaCghpbTVLApBpD手测盆底肌力浅层I类肌纤维肌力浅层II类肌纤维肌力深层I类肌纤维肌力深层II类肌纤维肌力三、如何开展？32常规盆底评估POP-Q分期AaBaCghpbTVLApBpD要点：1、测量前需要多运动，膀胱截石位时屏气向下用力，最严重的情况。2、可以先测量自己手指长度，后使用手指测量。3、分期为最严重的数值的分期。三、如何开展？33常规盆底评估手测盆底肌力浅层I类肌纤维肌力浅层II类肌纤维肌力深层I类肌纤维肌力深层II类肌纤维肌力技巧：按照以下顺序可以快速完成：常规双合诊，手指不动，放在阴道顶端，测深层II类肌，用最大力气测深层I类肌，外移手指1/3处，测浅层II类肌，浅层I类肌，患者向下屏气，测POP-Q分期。三、如何开展？34常规盆底评估盆底肌力测定盆底I、II类纤维肌力、疲劳度、盆底动态压力。要点：阴道压力探头打气量，15-20ml，打气时注意最低盆底动态压，25-50cmH2O，过低，结果偏差，过高，结果偏好。三、如何开展？35Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度•持续1S肌力为Ⅰ级•持续5S肌力为Ⅴ级•起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%黄色模块为设备模拟盆底肌纤维的反馈的曲线，其波幅的总高度为100%，每一格为1/10，振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩36II类肌纤维肌力及疲劳度•持续1次肌力为Ⅰ级•持续5次肌力为Ⅴ级•起点的最高点到终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%振幅达到60%～70%为ⅡA类纤维在收缩振幅达到90%～100%为ⅡB类纤维在收缩37阴道动态压力•正常最大值为80-150cmH20，最小值为25-50cmH20右下角小框38腹部肌肉与盆底肌肉协调收缩39常规盆底评估尿垫实验要点：1、模拟真实场景。2、最客观指标，无干扰，最真实数据。3、测量前和过程中不能去厕所排尿。4、卫生巾的所有包装都要保留，前后差值是尿液5、阳性结果，1.4g。无严重程度区分。6、必要时可重复。三、如何开展？•推荐的步骤•实验开始前不能排尿。•尿垫称重，实验开始•患者十五分钟内喝500ml矿泉水，坐下休息。•半小时内运动，包括走路，爬楼梯，蹲下，站起，•剩下的时间：站立10分钟；用力咳嗽10分钟；原地跑步1分钟；弯腰捡地上的小物品，五分钟；用流动的水洗手1分钟。•1小时结束，尿垫再次称重；•患者排尿，并记录尿量。•如需重复，患者不要排尿，（不需要第7步），直接重复试验。40其他辅助检查手段：•1、尿动力学检查：自由尿流率、尿道压力测定、功能尿道长度。•2、盆底超声。•3、盆底核磁。41哪些需要治疗？压力性尿失禁：尿垫实验1g以上10g以上强烈建议盆底动态压力减低（阴道松弛）盆底肌力减退，肌力3级或以下阴道前壁脱垂II期其他：强烈要求。三、如何开展？42我院流程：孕妇学校（建档必须）——产检候诊时宣传材料——分娩出院时，通知单约好复查日期、复查内容——产后复查常规开具盆底评估——盆底评估——盆底门诊，医生诊断，指导锻炼，必要时开具治疗——当日预约盆底治疗时间——1个疗程（10次，每周2次，五周）结束后，当日评估——盆底门诊就诊，医生诊断，必要时继续治疗。其他医院模式讨论？三、如何开展？4344一、产后盆底现状严峻，需要康复！二、盆底康复有效。三、创造条件，尽快开展！45谢谢！