脏腑辨证.

第九章脏腑辨证成都中医药大学严石林第九章脏腑辨证概说一、概念：以脏腑的生理、病理为纲，对病证进行综合分析，判断其病位、病因、病性的辨证方法。二、沿革1、《内经》提出脏腑辨证的观点。2、《金匮要略》开始以脏腑病机辨证。3、《中藏经》初步建立脏腑辨证系统。4、唐、宋、金元时期对脏腑辨证有较大的充实和发展。《千金要方》《小儿药证直诀》《医学启源》《脾胃论》。5、明清时期对脏腑病证取得较大的成就。（张景岳、绮石、李中梓、王泰林、叶天士）6、解放后建立较完整的脏腑辨证理论体系。三、理论依据：是以脏腑的生理功能、病理变化为理论依据。生理、病理不同，反映症状、体征有别，故可作为辨证依据。四、目的：脏腑辨证的主要目的是判断疾病病位。它是以病因病性辨证为基础，三者相互结合，辨明病机，为论治提供可靠依据。五、方法：脏腑辨证要以五脏为中心，从整体观的角度进行分析，注意相互联系。详于五脏，略于六腑。六、意义：脏腑辨证是各种辨证方法的核心，是中医临床各科的辨证基础。各种辨证方法均要落实到有关的脏腑，故与脏腑辨证有密切联系。七、适用范围：主要用于内伤杂病的辨证。第一节辨心病证候概说1、生理功能心的经络循行手臂内侧后缘。主血脉，主神志，开窍于舌，下络小肠。2、病因虚证：思虑劳神太过，先天不足。脏气虚弱，久病伤心。实证：痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血。3、常见症状：以血脉、神志为主要临床表现。心悸怔忡，心烦心痛，失眠多梦，健忘神昏，神识错乱，脉结、代、促。此外，舌体病变，舌痛，舌疮。4、常见证型虚证：心血虚，心阴虚，心气虚，心阳虚，心气暴脱。实证：心火亢盛，心脉痹阻，痰蒙心神，痰火扰神。附：瘀阻脑络。一、心血虚证1、概念：指心血亏虚失于濡养，以心悸，失眠及血虚证症状为主要表现的虚弱证候。主要表现为心神病变和血虚。2、病因：生化之源不足，失血过多，久病失养，思虑劳神过度。3、临床表现：主症：心悸，失眠，多梦，健忘。血虚见症：头晕，面色淡白，唇舌色淡，脉细无力。4、证候分析：血失濡养。心失血养：心动失常——心悸怔忡。心神不安——失眠多梦。头面失养：头晕、健忘。面色淡白。唇舌色淡。血脉失充：脉细无力。5、审证要点：心悸，失眠及血虚证。二、心阴虚证1、概念：指心阴亏损，虚热内扰，以心悸、失眠、多梦及阴虚症状为主要表现的虚热证候。主要表现为心神病变和阴虚。2、病因：思虑劳神太过；热病后期；肝肾等脏阴亏。3、临床表现：主症：心悸心烦，失眠多梦。阴虚见症：五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少津，脉细数。4、证候分析：阴失滋养，虚热内生。心失滋养：心动失常——心悸怔忡。心神不安——失眠多梦。虚热内扰：五心烦热，盗汗。潮热，颧红。阴亏热扰：舌红少津，脉细数。5、审证要点：悸烦不宁，失眠多梦及阴虚证。6、鉴别诊断：心血虚与心阴虚。共同点：心悸、失眠、多梦，同属虚证。不同点：心血虚：面白，唇白，舌淡，脉细无力，无热象。心阴虚：面红，唇红，舌红，脉细数，有虚热。主要鉴别为有无热象。三、心气虚证1、概念：心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主症表现的虚弱证候。血脉病变为主。2、病因：素体久虚；久病失养；老年体弱。3、临床表现：主症：心悸、胸闷、气短，活动后加重。气虚见症：精神疲惫，面色淡白，自汗，舌质淡，脉虚。4、证候分析：（1）心气失运：鼓动无力——心悸怔忡。宗气衰少——气短胸闷。卫外不固——自汗。脏腑衰弱——精神疲惫。活动后以上诸证加重。血脉失充——面色淡白，舌淡，脉虚。（2）心神失养：神气不足——精神疲乏。5、审证要点：心悸、神疲及气虚证。四、心阳虚证1、概念：指心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生，以心悸，胸闷痛及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。血脉病变为主。2、病因：由气虚进一步发展而来，或其它脏腑波及。3、临床表现：主症：心悸怔忡，心胸闷痛，气短。阳虚见症：畏寒肢冷，面色白，自汗，面唇青紫。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱，结，代。4、证候分析：（1）心阳失运：鼓动无力——心悸怔忡。脉失温养——心胸憋闷，疼痛，气短。阳失温煦——畏寒肢冷，自汗。面色白，舌淡胖，苔白滑。血脉寒凝——面唇青紫。舌质紫暗，脉弱、结、代。（2）心神失养：精神不振——精神萎靡。5、审证要点：心悸，胸闷痛与阳虚症状共见为主6、鉴别判断：心气虚无寒象。心阳虚有虚寒内生的表现。五、心阳虚脱证1、概念：指心阳衰极，阳气暴脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。2、病因：心阳虚进一步发展而来；寒邪暴伤阳气；痰瘀阻塞心窍。3、临床表现：心阳虚为基础。冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，心痛剧烈，口唇青紫，重则神志模糊，昏迷，脉微欲绝。4、证候分析：阳衰失运卫外不固——冷汗淋漓。肢体失温——四肢厥冷。宗气外泄——呼吸微弱。脉道失充——面色苍白。心脉瘀阻——心痛剧烈，口唇青紫。神散不收——神志模糊，昏迷。5、审证要点：心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微。六、心火亢盛证1、概念：指心火内炽，以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等为主要表现的实热证候。主要表现为心神、舌窍的病变。2、病因：情志抑郁化火；火热之邪内侵；过食辛热、温补之品。3、临床表现：主症：心烦失眠，面赤口渴。兼症：身热，舌赤烂痛，小便短赤，灼痛，大便秘结，或吐血衄血，或狂燥谵语，神识不清。舌尖红赤，苔黄，脉数。4、证候分析：热扰心神——轻症：心烦失眠。热闭心神——重症：狂燥谵语，神识不清。上扰舌窍——舌赤烂痛，口舌生疮。下移小肠——小便赤、涩、灼、痛。心火迫血——吐血、衄血、脉数。里热炽盛——身热、面赤、口渴、尿黄、便秘。5、审证要点：发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等实火表现。七、心脉痹阻证1、概念：指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡，胸闷心痛为主要表现的证候。2、病因：心阳不振为本；瘀血、痰阻、阴寒、气滞为诱发因素。3、临床表现：主症：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，时作时止。兼症：瘀血：痛如针刺，舌暗，青紫斑点，脉细涩、结、代。痰阻：心胸闷痛，体胖多痰，身重困倦，苔白腻，脉沉滑。寒凝：痛势剧烈，突然发作，遇寒加剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟，紧。气滞：疼痛而胀，与精神因素有关，胁胀，喜太息，舌淡红，脉弦。4、证候分析：心失温养：心动失养：心悸怔忡。心脉痹阻：心胸憋闷疼痛。经脉牵引：肩背内臂引痛，时作时止。瘀血阻络，痰阻经脉，寒凝经脉，气滞经脉，故有各种兼证。5、审证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为主。6、注意：本证为本虚标实，发作为实证，缓解为虚证，各种诱因挟杂为病。八、痰蒙心神证1、概念：痰浊蒙蔽心神，以神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主要表现的证候。又称痰迷心窍，痰迷心包。2、病因：湿浊酿痰，阻遏气机；情志不遂，气郁生痰；痰浊挟肝风内扰。3、临床表现：主症：神志痴呆，意识模糊，昏不知人，或突然昏仆，不省人事。兼症：精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常，口吐涎沫，喉有痰声，面色晦滞，胸闷呕恶。舌脉：舌苔白腻，脉滑。4、证候分析湿浊酿痰:(湿温病)痰蔽心窍：意识模糊，昏不知人。痰浊上逆：面色晦暗，胸闷呕恶。肝气挟痰：（癫证）气机郁滞：精神抑郁，表情淡漠。神志失常：神志痴呆，喃喃自语，举止失常。肝风挟痰：（痫证）痰浊闭窍：突然昏到，不省人事。痰浊内盛：口吐涎沫，喉有痰声。5、审证要点：神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主。九、痰火扰神证1、概念：指火热痰浊交结，扰闭心神，以狂躁、神昏及痰热为主要表现的证候。又名痰火扰心，痰火闭窍证。2、病因：精神刺激，思虑动怒，气郁化火，炼液为痰；外感温热、湿热之邪，炼液为痰。4、证候分析：外感热病：（外感）邪火炽盛：发热烦躁，面红口渴，呼吸气粗，尿黄便秘。痰火内盛：吐痰黄稠，喉间痰鸣，胸闷。痰火扰神：神昏谵语，躁扰发狂。痰火扰心：（内伤）轻症：心烦失眠。重症：狂躁谵语，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常。痰热内盛：舌质红，苔黄腻，脉滑数。5、审证要点：狂躁、神昏与痰热共见为主。6、鉴别诊断：共同点：均有痰闭心神的病机，均有神志异常的表现，均属心的实证。不同点：病因：痰蒙心神证为痰浊，不兼热象；痰火扰神证为痰火，兼有热象。病性：痰蒙心神证为阴证，痰火扰神证为阳证。病机：痰蒙心神证为痰浊蒙蔽，神志抑郁；痰火扰神证为痰火扰动，神志狂躁。症状：痰蒙心神证为神志呆痴、静而少言；痰火扰神证为狂躁妄动，动而多怒。舌脉：痰蒙心神证为苔白腻，脉滑；痰火扰神证为苔黄腻、脉滑数。十、瘀阻脑络证1、概念：指瘀血犯头，阻滞脑络，以头痛，头晕及瘀血症状为主要表现的证候。2、病因：头部外伤；久痛入络。3、临床表现：主症：头痛、头晕经久不愈，固定，刺痛。兼症：健忘，失眠，心悸，或昏不知人，面色晦暗。舌脉：舌质紫暗，瘀斑瘀点，脉细涩。4、证候分析：瘀血阻络：头痛、固定、刺痛、或昏不知人。脑失血养：头晕。心神失养：健忘、失眠、心悸，瘀血阻脉：面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑、瘀点，脉细涩5、审证要点：头痛，头晕及瘀血证为主。