2月三级护理查房

2月三级护理查房一、时间：2015年2月18日16:00二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：眩晕的护理查房（一）简要病史：患者吴智伟，1床，女，82岁，“因头晕、头胀，并伴有发热、咳嗽、咳痰1周。”与1月18日入院。现病史：患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，偶有头晕，头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。患者发病以来，精神一般，胃纳一般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦。T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP194/104mmHg（二）辅助检查肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L，HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。（4-19）心超：左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中度反流，二尖瓣VEVA；胸部CT：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，右下肺大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变；24小时动态血压：最高149MMHG，最低107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏，T波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。（三）治疗原则：中西医结合内科常规，测血压，避风寒，慎起居，调饮食，畅情志；中药治宜平肝潜阳，滋养肝肾，养阴润肺，化痰止咳；控制血压（氨氯地平）；抗感染（氨曲南）；化痰（氨溴索）；平喘（多索茶碱）；（四）护理1、现有的护理问题舒适的改变：头晕-与高血压有关知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测焦虑：与高血压使躯体不适以及血压控制不满意有关睡眠形态紊乱：与环境改变有关便秘：与卧床休息，活动量减少有关2、护理措施及理论给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。协助病人满足生活需要。改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。指导病人合理用药，做好自我检测，配合治疗。3、潜在的护理问题有外伤的危险：与血压增高致头晕和视力模糊，或降压药致低血压有关。潜在并发症：高血压急症、脑血管病、心力衰竭和肾功能衰竭（五）中医辨证施护1、护理原则：补虚泻实，调整阴阳。急者用息风潜阳、清火化痰祛瘀等法，缓者多用补养气血、滋肾养肝、健脾和胃等法。同时注意中风先兆。2、辩证施护加强情志护理，患者常因情绪激动而诱发眩晕，忧郁恼怒，则肝阳化火，风阳上扰清窍，而头晕目眩加重，应做好说服解释工作，使患者注意克制情志变化，勿急勿燥，心情舒畅，肝气条达。并努力创造幽雅和谐的养病环境，使其心情舒畅。饮食以清淡为主，低盐素食为佳，可多食用山楂、淡菜、紫菜、芹菜、海蜇、荸荠，香菇等，忌食肥甘厚味，动物肝脏，公鸡、猪头肉等动风之品，禁食辛辣、油腻、戒烟酒及辛辣助火刺激食物，以免引动肝风，上扰清空。?食疗方：a鲜芹菜汁b降压茶c海带决明子煎茶d清蒸甲鱼针刺风池、太冲、合谷或肝俞、肾俞、三阴交等穴位，可以缓解眩晕。眩晕严重时，不能起床活动，需卧床休息，做好基础护理。当眩晕缓解后，还需休息一段时间，起坐动作不宜太快，少作旋转、弯腰动作，行走时可用拐杖扶持。怕光线刺激的患者可戴太阳镜，以减少眩晕发作。保持大便通畅，必要时可给予缓泻剂。严密观察病情变化，定时测量血压，加强巡视，如发现有唇舌发麻，肢体麻木，持物不稳，口舌歪斜，语言不利等中风先兆，应立即报告医生进行处理。（六）目前效果评价患者高血压控制在合适的范围，头痛减轻；无意外发生；能自我调整情绪，能增进保健知识，坚持合理用药；无并发症的发生。（七）健康教育1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉，多长两年寿。饮食要合理，以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果，适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食以粗粮为主，7-8分饱为好，少吃甜食。2、膳食限盐：人均限盐量6克/日。每天所吃食物本身就含在2-3克盐，因此每日调味品的食盐要控制在5克以下较合适。减盐窍门：①人工制作的食品含盐量较多，应尽量少吃；提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐，利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻酱、香料来增加食物的味道。④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。3、做到不吸烟，不饮或少饮酒与咖啡。因烟、酒中的有害成分可造成心脏、血管损伤，使血压不易下降。4、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、骑车、游泳、太极拳、有氧舞，跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便。，通常掌握：倒退行、游泳、有氧舞是很安全的。5、情绪激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、保证充足睡眠，保持宽松、宁静、愉快的心情。病情稳定转恢复期后，以看花解闷、听曲消愁的方法调节情志，鼓励适当参加娱乐活动（如打扑克、听音乐、讲趣闻及散步等），使心情舒畅，肝气条达。6、应该在医生的指导下服用降压药，做好自我检测。7、出现头晕头疼，恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛，视物模糊，四肢发麻等症状时，应及时去医院就诊。万艳芳（主管护师）何谓眩晕症：因凤阳上扰、痰瘀内阻，使脑窍失养，脑髓不充所致。以头晕目眩、视物旋转为主要临床表现。眩晕辩证：肝阳上亢肝阳化风肝肾阴虚肾阳亏虚痰湿壅盛陶琼（副主任护师）肝阳上亢1）、症状：头痛头胀，或见眩晕，急躁易怒，面红目赤、口干口苦而燥，尿黄便结。舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。2）、施护（1）病室宜光线偏暗、凉爽、通风。消除患者急躁、紧张情绪，避免诱发因素。保证充足睡眠。（2）注意休息，头痛时可采取头高卧位或平卧位。定时测量血压，观察病情变化。杜蕾（护师）眩晕饮食指导肝阳上亢证：饮食宜偏凉，平时可用炒决明子或菊花煎汤代茶饮。肝阳化风证：饮食宜清淡，可食鲜芹菜汁、山楂、鱼类、瓜果、蔬菜及适量粗粮。肝肾阴虚证：饮食宜选平肝熄火、滋肾养阴作用之食物，戒烟、酒。可配用党参粥、薏米粥、莲子红枣粥。肾阳亏虚证：可常食用黑芝麻、胡桃肉等有滋补肾阳作用的食物。痰湿壅盛证：饮食宜选化痰之品，忌油腻、肥甘、生冷食物。胡珉芳（护师）并发症：高血压脑病脑卒中（中风）休克（一）高血压脑病1)绝对卧床休息，将床头抬高30°，并通知医师。2)给予氧气吸入，建立静脉通路。3)遵医嘱及时、准确地降压、脱水剂、利尿剂及镇静剂等治疗。4)注意保暖，密切观察并准确及时记录患者病情变化。5)注意安全，加床栏防护。章莉护士长对本次护理查房的评估：护理问题：确切护理措施：完全落实是否体现病人及疾病特征：体现护士参与度：94%