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急危重患者观察与护理ICU高亮急危重症•“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。•树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。危重病人共同的特征：•①病情重、身体虚弱。•②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。•③多有不同程度的意识障碍。•④一般都是卧床病人。•⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。•⑥多有食欲不振或不能进食。急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：•嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。•意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。•昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。•昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断（2）意识障碍程度的判断（3）•浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。•深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。意识障碍的原因•中枢神经系统感染性疾病:如脑膜炎、肺炎；•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血,颅脑外伤、颅内肿瘤；•中毒:如乙醇、一氧化碳中毒；•重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。•其它，如癫痫、晕厥、中暑等瞳孔的观察1•正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔的观察2•观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。•瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期•瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。•两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。•对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。•瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•泌尿系统的观察•消化系统的观察•体温•皮肤2、循环系统的观察•1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察（2）•2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常•间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。•脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常•洪脉：脉搏强而大，如发热。•细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全•交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。•奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察（5）•脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。•若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。循环系统的观察（6）4）血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.1级高血压收缩压140-159mmHg舒张压90-99mmHg2级高血压收缩压160-179mmHg舒张压100-109mmHg3级高血压收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循环系统的观察（7）5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症•心血管手术后患者血容量及心功能监测。•危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。•快速补液、补血时入量及速度调节。•有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义•正常值及临床意义：•CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。•CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•泌尿系统的观察•消化系统的观察•体温•皮肤３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常•呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。•呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸系统的观察（2）2）深度异常•深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。•浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观察（3）3）节律异常•潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。•间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。呼吸系统的观察（4）4）声音异常•蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。•鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸系统的观察（5）•5）呼吸困难•吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。•呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。•混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤4.体温（T）•正常体温范围是：•口温37℃（36.2℃～37.2℃）•腋温36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)•肛温37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)体温（T）•以口腔温度为例，发热可分为：•低热37.5℃～37.9℃•中等热38.0℃～38.9℃•高热39.0℃～40.9℃•超高热41℃以上体温（T）吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。体温（T）•体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。体温（T）•体温过低分类:•轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）•中度：30-32℃（86.0-89.6℉）•重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失•致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）•体温过低临床表现:皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤5.泌尿系统监测1）常见的尿量异常•多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。•少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。•无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常•血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。•血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。•胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。•乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。泌尿系统监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常•尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。•尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤6、消化系统的观察•胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。•胃出血：潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml周围循环衰竭：1000ml大便观察•柏油样便提示消化道出血•白陶土色提示胆道梗阻•暗红色血便提示下消化道出血•果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾•粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂•白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。病情观察的内容•神经系统的观察•循环系统的观察•呼吸系统的观察•体温•泌尿系统的观察•消化系统的观察•皮肤7.皮肤黏膜评估皮肤时应仔细检查皮肤的温度、湿润度色泽、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。皮肤黏膜•湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系。如风湿病，结核病，布氏杆菌病出汗多，甲亢佝偻病，脑炎后遗症常伴多汗。手足发凉而大汗淋漓称冷汗，常见休克、虚脱、低血糖患者皮肤黏膜•苍白：多由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如休克，主动脉瓣关闭不全。仅见肢端苍白，可能是肢体动脉痉挛梗阻有关，如雷诺病，血管闭塞性脉管炎等•发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。皮肤黏膜•发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；•黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。危重症患者护理•各管道的护理•口腔护理•预防压疮•心理护理各管道的护理•气管插管及呼吸机•胃管护理•导尿管护理•胸腔引流管护理•其他管道的护理气管插管及呼吸机•每班应认真完成气