NOTES经自然腔道内镜手术

NOTES及其在泌尿外科的应用山西医科大学第二医院泌尿外科前言胆囊切除术山西医科大学第二医院泌尿外科DefinitionNOTES:NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery经自然腔道内镜手术山西医科大学第二医院泌尿外科HistoryofNOTES山西医科大学第二医院泌尿外科历史追溯泌尿外科—NOTES先驱1879年，膀胱镜问世。1908年，经尿道碎石。1926年，经尿道切除膀胱肿瘤、前列腺。1970年，输尿管镜。1901年，第1例经阴道腹腔内镜检查。1976年，Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术。山西医科大学第二医院泌尿外科HistoryofNOTES1994年，Wilk首次提出经自然腔道手术的设想。1998年，Apollo小组成立，2000年Kalloo活体猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术。2002年，Gettman首次报道经阴道猪肾切除术。2004年，Rao等首例人体经胃阑尾切除术。2005年,Jagannath和Park分别报道了经胃输卵管结扎(尸体)和经胃胆囊切除（猪）。山西医科大学第二医院泌尿外科HistoryofNOTES2005年7月美国胃肠内镜医师学会（ASGE）和美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会（NaturalOrificeSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch，NOSCAR）,首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术（NOTES）并归纳了有关NOTES机制、步骤、问题等指南的白皮书。山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES种类pureNOTES：指所有手术操作均严格在自然腔道中完成，不建立任何腹壁经皮辅助工作通道。hybridNOTES:指经皮途径设立辅助工作通道，主要操作则在自然腔道工作通道中完成。山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES的优势及特点手术入路隐匿，不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕，有良好的美容效果。创伤较小，多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成，患者疼痛及麻醉负担明显减轻。避免切口感染及切口疝等问题，降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES的优势及特点适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体（如过度肥胖者）。最大限度降低生理指标及免疫系统的影响，术后恢复较快，住院时间明显缩短。山西医科大学第二医院泌尿外科自然腔道的选择经食道入路途径经胃入路途径经结直肠入路途径经阴道入路途径经膀胱入路途径山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径经口腔入胃途径：山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径黏膜瓣安全阀技术：在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道,形成一活瓣,不仅有效防止胃液溢出,同时能简化穿刺孔闭合程序。山西医科大学第二医院泌尿外科经胃入路途径经皮内镜胃造瘘术：经胃前壁造口进入腹膜腔。山西医科大学第二医院泌尿外科经结直肠入路途径多选择在直肠和乙状结肠交界处造口山西医科大学第二医院泌尿外科经阴道入路途径阴道后穹窿穿刺，可在直视下进行。山西医科大学第二医院泌尿外科经膀胱入路途径经尿道置入输尿管硬镜，在膀胱顶部穿刺，5mm的膀胱穿刺孔可无需关闭。山西医科大学第二医院泌尿外科经食道入路途径利用经食道超声协助内镜下定位，采用黏膜下瓣膜安全阀技术建立进入胸腔的通道。山西医科大学第二医院泌尿外科经食道入路途径山西医科大学第二医院泌尿外科自然腔道的对比AutorinoR.Currentstatusandfutureperspectivesinlaparoendoscopicsingle-siteandnaturalorificetransluminalendoscopicurologicalsurgery.IntJUrol.2010;17:410-431.山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES器械山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES器械－操作平台山西医科大学第二医院泌尿外科TransPortTM直径18mm，有4个较大的操作通道,可同时置入3种器械进行操作,进行组织牵引、分离等操作；还可锁定镜子和器械的位置,从而保持稳定的视野,方便手术操作。山西医科大学第二医院泌尿外科TransPortTM山西医科大学第二医院泌尿外科DirectDriveEndoscopicSystem山西医科大学第二医院泌尿外科DirectDriveEndoscopicSystem山西医科大学第二医院泌尿外科NeoGuidesystemNeoGuideisavailableforuseincolonoscopy,createsareal-time3Dmapofthepatient’scolon.山西医科大学第二医院泌尿外科TEMplatformTransanalEndoscopicMicrosurgery山西医科大学第二医院泌尿外科Mastersystem山西医科大学第二医院泌尿外科CobrasystemTheCobradevicehasbeendevelopedbyUSGItosolvetheissueoftriangulation.Theyadded3independentarmstotheTransPortTM.山西医科大学第二医院泌尿外科Viacathsystem山西医科大学第二医院泌尿外科EndoSamuraiEndoSamuraiconsistsofa15mmflexibleendoscope,twohollowsteerableinstrumentguidearmsandoneoperatingchannel.—Gastrointestinaltract.山西医科大学第二医院泌尿外科MiniatureRobot山西医科大学第二医院泌尿外科MiniatureRobot山西医科大学第二医院泌尿外科R-Scope双通道内镜，抬起装置可使软性器械向不同方向伸出，建立摄像系统与2个器械之间的三角型关系，使操作的准确性和难度大为降低,同时具有灌注CO2的专用通道。山西医科大学第二医院泌尿外科ANUBIScope吸引、扩张、分离、缝合山西医科大学第二医院泌尿外科160REndoscope山西医科大学第二医院泌尿外科160REndoscope山西医科大学第二医院泌尿外科g-Prox通过TransPortTM的操作通道送至手术部位，可以抓持与缝合组织。放置可扩张的组织对合扣，将缝合的组织对合,穿过缝针带入线扣。缝针退出后,推入另一个线扣,从而将组织闭合。缝合装置击发后可以反复安装，不需要撤出或重新定位。山西医科大学第二医院泌尿外科问题与挑战空腔脏器切口关闭缝合与吻合空间定位切除标本取出腹腔感染新设备与器械的开发并发症及术中出血气腹建立方法山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag山西医科大学第二医院泌尿外科T-tag山西医科大学第二医院泌尿外科OccluderTheoccludersystemconsistsofaself-expandabledouble-umbrella–shapeddevice(23and25mmindiameter)madeofanitinol(anickel-titaniumalloy)wiremesh.The2umbrellasarelinkedtogetherbyashortconnectingwaist.Theproximaldiscisslightlylargerthanthedistaldisc.山西医科大学第二医院泌尿外科Occluder山西医科大学第二医院泌尿外科MagneticAnchoringandGuidanceSystem(MAGS)platform山西医科大学第二医院泌尿外科EUS山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES在泌尿外科的应用山西医科大学第二医院泌尿外科动物实验2002年，Gettman等首次报道经阴道肾切除术（猪）。2004年，Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路。Lima:经膀胱与经阴道肾切除术、胆囊切除术，经膀胱内镜下胸腔探查术。2007年，Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术。2008年，Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术。山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopy山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopyExternalsurfaceofairfilledbladderwithclosedhole(arrow).Innerbladdersurfacewithsmallresidualdimpleatsurgicalperforationsite(arrow).LimaE.TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopy:ANovel5mmPortforIntra-AbdominalScarlessSurgery.JUrol,2006;176:802-805.山西医科大学第二医院泌尿外科Lima:Third-GenerationNephrectomyTransgastricandTransvesicalapproach山西医科大学第二医院泌尿外科NOTES临床应用山西医科大学第二医院泌尿外科HybridTransvaginalNephrectomyA23-yr-oldwomanwithrightflankpainandrecurrenturinarytractinfectionduetoanonfunctionalrightkidney.SheunderwentnephrectomybytransvaginalNOTESusingtheendoscopebyvaginalaccessandtwoadditional5-mmtrocarsintheabdomen.Totalproceduretimewas170minandestimatedbloodlosswas350cc.BrancoAW.Hybridtransvaginalnephrectomy.EurUrol.2008;53:1290-1294.山西医科大学第二医院泌尿外科HybridTransvaginalNephrectomy山西医科大学第二医院泌尿外科Upperpoleheminephrectomy山西医科大学第二医院泌尿外科PartialNephrectomy山西医科大学第二医院泌尿外科RadialNephrectomy山西医科大学第二医院泌尿外科LivingDonorNephrectomy山西医科大学第二医院泌尿外科PureNOTESA58-year-oldwomanpresentedwithrecurrenturinarytractinfectionsandanatrophicrightkidney.山西医科大学第二医院泌尿外科TransurethralNOTESpartialcystectomyUROLOGY74:1049–1053,2009.山西医科大学第二医院泌尿外科TransgastricNOTESpartialcystectomyUROLOGY74:1049–1053,2009.山西医科大学第二医院泌尿外科国内进展2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验。2008年12月12日～14日我国在杭州举行了第一次国内NOTES高峰论坛，并成立了中国NOTES俱乐部，从而拉开了我国NOTES研究的序幕。2008年，山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术，2009年，经阴道内镜胆囊切除术。山西医科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