机械通气的护理观察要点

机械通气的护理观察要点急诊科张建娜一.机械通气的基本原理1.定义:机械通气是通过通气机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式,它的目的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗.2.机械通气的适应症:心电活动不稳定,如急性心肌梗死;严重低氧血症:面罩吸氧时,氧分压仍小于60mmHg;严重高碳酸血症;有严重的基础肺疾病或心肺功能不全同时或先后发生;严重合并症如严重创伤,大手术或患者由于应用镇静肌松剂抑制气道分泌物的排出;3.禁忌症:气胸及纵隔气肿未行引流者;肺大疱;低血容量性休克未不足血容者;严重肺出血;4.机械通气并发症:(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI);(2)呼吸机相关性肺炎(VAP);(3)循环系统影响:利:纠正缺氧,增加心肌氧供;减少静脉回流,降低心脏前负荷;弊:降低冠脉灌注压,心肌血供减少;肺膨胀抑制心肌收缩力;5.基本原理图空氧混合控制器过滤加温湿化传感器压缩氧气压缩空气二.基本设置1.通气模式:（1)模式分类:A.定容与定压;B.指令通气与自主通气;(2)控制/辅助(A/C)通气:原理:通气机按预设频率,潮气量或压力,吸气时间给患者送气,患者仅起触发通气作用,即只允许病人改变呼吸频率而不能改变切换后传送的气量;适应症:适用于无自主呼吸或自主呼吸不规则者,心肺复苏,严重呼吸中枢抑制者首先;神经-肌肉疾病和气道阻塞性疾病也适用;(3)同步间歇指令(SIMV)通气:适用于有一定自主呼吸的患者或脱机时;(4)压力辅助(PSV)通气:由自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机仅起维持一定通气压力给予一定辅助的作用,患者自主决定吸呼气的转换,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;3.通气参数:PEEP:改善换气和改善心功不全;一般为3-5㎝H2O潮气量:5~15ml/kg;呼吸频率:8~20/min;气道压(Ppeak):30cmH2O;呼吸频率(f):12~20/min;吸气时间(Ti):1.0~1.5s;吸呼比(I:E):1:1.5-3;吸入氧浓度(FiO2):60%;三、机械通气患者的观察要点:1.病情观察:中枢神经系统,精神症状和体征;呼吸(形式,频率,动度);心率,血压;皮肤粘膜及周围状况;体温;出入水量;痰液:色,质,量;腹部胀气及肠鸣音情况;2.人机对抗(1)表现:呼吸窘迫(呼吸频率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌参与等),脉氧饱和度下降;气道峰压,低潮气量报警等;(2)原因:A.呼吸机及其回路;B.患者本身;(3)处理;3.一般护理:协助患者翻身,拍背,体位引流;保持病室,床单清洁,防止交叉感染;防治压疮;做好口腔护理;饮食护理;4.气道分泌物的排除:吸痰:A.吸痰时机:痰鸣,干湿罗音,气道高压报警等;B.方法:a.吸痰前后吸2分钟纯氧;b.吸净口腔内分泌物;c.嘱患者咳嗽,松气囊同时吸气管内分泌物;d.吸痰不超过15秒;e.吸痰同时监测心率,血压,脉氧饱和度;加温湿化:判断湿化效果可根据分泌物，呼吸情况及管道内凝结水多少来判断。一般来说，分泌物越稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，即为湿化满意。雾化5.导管的护理：为减轻插管对咽后壁的压迫，头部宜稍后仰，并定时左右转动头部，以变换导管压迫点，防止局部损伤。每天检查气管插管长度并记录。6.在呼吸机治疗期间，要注意呼吸机管道通畅，无扭曲，无积水。积水杯要朝下放置，防止积水倒入管道。对于长期带机的患者，72小时要更换一次呼吸机管道。流量感受器失灵？导管气囊漏气？连接管漏气？气道压力过低患者脱机？报警设置不当？CompanyLogo气道压力过高报警气道内分泌物阻塞出现人机对抗呼吸机管道阻塞，积水扭曲患者咬气管导管，咳嗽四.撤机:(1)时机:诱因去除;神志恢复;停用镇静肌松剂;内环境稳定;稳定的心血管状态;适当的呼吸能力;适当的气体交换能力;2撤机流程图:准备撤机1.无休克；2.FiO2〈50%，PEEP〈7.5H2O时，PaO2〉60mmHg；3.无通气负荷过重f/Vt125/min.LF/Vt125/min.LCPAP或T管等撤机，FO2：40%~50%时间：0.5~1h1.Vt/f105/min.L；2.心率增加〈20次/min；3.收缩压增加〈20mmHg，4.无急性呼吸性酸中毒或PaO260mmHg;撤机或拔管1.降低呼吸负荷，减少CO2潴留，治疗感染，减少通气负荷，治疗气道痉挛，降低分泌物和痰液的粘稠度；2.治疗可逆性呼吸肌无力（败血症，电解质紊乱，营养不良等）；3.PSVYESNO小结判断适应症及时上机带机撤机模式的选择，参数的设置病情观察，护理，参数调整防治并发症撤机指征，撤机方法