孙杰——MODS..

公元前323年…MODS孙杰2014.8.1多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome战争与医学的产物创伤性休克急性呼吸功能衰竭战争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医疗急性肾功能衰竭多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面……多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征1991年芝加哥名称的确定MODS多器官功能障碍综合征MODS是危重病患者的主要致死原因ICU患者54%并发MODS基本概念机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序贯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征称为…多器官功能障碍综合征累及脏器数死亡率130250-60372-100多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系病因1、严重创伤2、严重感染3、外科大手术4、各种类型的休克5、心搏、呼吸骤停复苏后6、妊娠中毒症7、肢体、大面积组织或器官缺血—再灌注损伤8、潜在的诱发因素诱发MODS主要高危因素•年龄＞55岁•嗜酒•大量反复输血•大量输液•长期禁食、营养不良高危因素•各类慢性疾病•高血糖、高血纳•高乳酸血症•机体抵抗力差•低氧血症发病机制MODS的发病机制1、炎症失控假说2、缺血—再灌注损伤假说3、胃肠道学说4、“两次打击”和“双项预激”假说5、应激基因假说传统认识---严重感染或创伤的直接后果---入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为--MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的联系。MODS的最大威胁——失控的炎症反应临床演进病因全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）MODS代偿性抗炎反应综合征（CARS）原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程。细菌移位各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位。肠屏障功能障碍肠道是MODS的启动器官MODS失控的全身炎症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其它发病机制临床表现临床表现•肺是最早累及的脏器，心脏是MODS的终末器官，其余脏器的先后顺序差异较大•主要取决于原发疾病和受累脏器•肺、心、肝、肾、胃肠道、凝血系统、中枢神经系统、代谢及免疫系统等均可累及特征性临床表现•循环不稳定•高代谢状态：持续性耗能途径异常对外源性营养底物反应差•组织细胞缺氧诊断诊断一、早期诊断依据：1、诱发因素（严重创伤、休克、感染等）2、SIRS3、器官功能障碍符合以下两项或两项以上：1T36℃或T38℃2HR90次/min3呼吸20次/min或PaCO24.0kPa4WBC12×109/L或4×109/LSIRS诊断标准：器官诊断标准：心无心梗而出现低血压，CI2.2l/min/m2肺PaO2(0.21)60MMHG,需机械通气5天以上肝血清TB34μmol/L，转氨酶增高1倍肾血Cr176.8μmol/L胃肠道应激性溃疡出血血液血小板下降、PT延长，出现DIC代谢原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫出现难以控制的感染中枢神经仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS≤12分)器官或系统功能障碍功能衰竭肺低氧血症，需呼吸机至少3-5天ARDS，PEEP10cmH2O，且FiO2≥0.5肝胆红素≥2-3mg/dL和肝功≥2倍正常值胆红素≥8-10mg/dL临床上见黄疸肾少尿2-3mg/dL需透析治疗肠不耐受肠道营养至少5天应激性溃疡需输血无结石性胆囊炎血PT或PTT延长；血小板5-8万或高凝DIC中枢神经精神错乱，轻度定向力障碍昏迷进行性加深心血管EF下降或毛细管渗漏对正性肌力药无反应DeitchEA.AnnSurg1992;216(2):117-134治疗原则及预防治疗原则（一）积极处理原发病（二）切断病理通路——激素和介质阻滞剂使用（三）营养和代谢支持（四）免疫治疗预防（一）处理各种急症时应有整体观点（二）改善心脏功能和血液循环（三）加强呼吸支持（四）防治肾衰竭（五）防治感染（六）改善全身状况,纠正酸碱平衡（七）积极治疗最先出现的器官衰竭常见护理问题•体液不足：与大量失血、失液有关•气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关•体温异常：与感染、组织灌注不足有关•活动无耐力：与心、肺功能减退有关•潜在并发症：感染、皮肤受损的危险•焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关注意了，以下重点哦！监测与护理（一）监测——呼吸系统（1）呼吸功能监测–一般监测•临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）•X线检查•痰液检查呼吸机械力学监测–潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等（一）监测——呼吸系统（1）呼吸功能监测–血气分析•动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等–呼吸末正压通气（PEEP)•监测肺毛细血管嵌压（PCWP）早期——可见呼吸频率(RR)加快至20次/分以上，吸空气时动脉氧分压(PaO2)下降≤70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)＞300。X线胸片可正常。中期——RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可见肺泡实性改变(≤1/2肺野)。晚期——呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡实性改变加重(≥1/2肺野)。（三）监测——肾功能肾功能监测–尿液监测•包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等–生化检查•尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等轻度：肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40ml/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重：无尿或少尿(＜20ml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。（五）监测——肝功能肝功能监测–血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等肝脏血清谷丙转氨酶＞正常值2倍以上、血清胆红素＞17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可＞34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。（四）监测——内环境内环境监测–酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)–电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)–血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等–胃黏膜pH表现为血糖升高或降低(血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55（六）监测——凝血功能凝血功能监测–血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC轻者可见血小板计数减少100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2h重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2h有明显的全身出血表现（DIC）（二）监测——循环系统循环功能监测–心肌供血•心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧–前负荷•中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）（二）监测——循环系统循环功能监测–后负荷•肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）–心肌收缩力•心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等心脏是MODS的终末器官。心率增快(体温升高1℃，心率加快15～20次/分)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止(二)护理一般护理–严格无菌操作•患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。–加强基础护理•加强口腔护理与皮肤护理•床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮•注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成–心理护理呼吸功能障碍护理–卧床休息，尽量减少氧耗量–烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物–保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰–使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等心功能障碍护理–定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成–按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。–心功能Ⅳ级者应绝对卧床休息，生活由护士协助–急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%～50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫–详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST-T变化肾功能障碍护理–准确记录出入量–留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染–监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏–透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症肝功能障碍护理–限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨–注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展–避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理脑功能障碍护理–注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化–昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等–应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化胃肠功能障碍护理–宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食–呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量–还应注意腹痛、腹泻等情况凝血功能障碍护理–患者应绝对卧床休息，专人护理–少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理–输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理–抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血营养支持–能量供给为普通患者的1.5倍–将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到1:200，维持蛋白:脂肪:糖=3:3:4–尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食练习题MODS最常见的病因是：A营养不良B严重创伤和感染C输液过多D免疫力低下E吸氧浓度过高呼吸功能障碍在MODS中出现较早，一般出现在创伤和感染发生的：A12-24h内B12-46h内C24-72h内D46-72h内E72h后MODS时肾功能衰竭的启动机制：A肾小管功能障碍B肌红蛋白损伤肾小管C内毒素损伤肾小球毛细血管D体内血流重分布使肾缺血E呼吸衰竭致低氧血症哪个器官损害被认为是MODS形成的一个发源地：A肺B肾脏C胃肠道D肝脏E胰腺关于MODS的防治原则，错误的是：A鼓励病人及早经口摄食B提高饮食中芳香族氨基酸的比例C正确及时使用有效抗生素D酌情使用小分子抗氧化剂E适当使用炎症介质的阻断剂和拮抗剂A肺衰竭B肝衰竭C肾衰竭D胃肠衰竭E免疫防御系统功能衰竭1.在MODS中发生率最高的是：2.MODS病人出现胃肠黏膜糜烂和浅表溃疡，表明已发生：3.MODS病人发生菌血症和败血症，表明有：近年来MODS有什么新的认识？答：近年来人们逐渐认识到，MODS是一个包括器官由早期功能障碍到晚期功能衰竭的进行性动态过程，它的本质是SIRS，是SIRS的严重结局。MODS不同