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11-1病人的清洁护理一、口腔护理鼻饲病人血液病、大剂量化疗和放疗病人禁食、昏迷、高热病人二、口腔护理技术(一)口腔护理的适应证大手术后及口腔疾患病人(三)口腔护理准备3.用物准备◆治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等◆外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等◆常用漱口溶液:见下表二、口腔护理技术名称和浓度作用0.9%氯化钠溶液：清洁口腔,预防感染复方硼砂溶液（朵贝尔溶液）：轻度抑菌,除口臭1%～3%过氧化氢溶液：抗菌,除臭0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔,广谱抗菌2%～3%硼酸溶液：酸性防腐剂,抑菌1%～4%碳酸氢钠溶液：用于真菌感染0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染0.08%甲硝唑溶液：用于厌氧菌感染0.01%氯己定溶液：清洁口腔,广谱抗菌常用漱口溶液操作要点1.取下义齿2.口腔黏膜有溃疡者可涂冰硼散、西瓜霜；口唇干裂者可涂石蜡油或唇膏1.操作动作轻柔,特别是凝血功能较差的病人。禁忌漱口2.昏迷病人张口器从臼齿处放入血管钳夹紧棉球每次一个棉球干湿适中3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。5.义齿的处理（重要☼）口腔护理注意事项2011年专业实务(122～124题共用题干)患者女，68岁。患大叶性肺炎，高热昏迷10天，10天内给予大量抗生素治疗。近日发现其口腔粘膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血。122．该患者口腔病变原因可能是A.病毒感染B.真菌感染C.维生素缺乏D.凝血功能障碍E.铜绿假单胞菌感染答案：B123．为该患者口腔护理时，最适宜的漱口液是A.生理盐水B．0.1％醋酸C．朵贝尔液D．0.02％呋喃西林E．1％～4％碳酸氢钠答案：E124．为该患者口腔护理时，下列操作错误的是A.操作前后清点棉球个数B.用弯止血钳夹紧棉球，每次1个C.从磨牙到门齿纵向擦洗牙齿外侧面D.由内向外擦洗舌面E.擦洗毕，协助患者漱口答案：E2012年专业实务082．为昏迷患者进行口腔护理时，不需准备的用物是A．手电筒B．血管钳C．开口器D．棉球E．吸水管答案：E2013年专业实务014.患者男，29岁。因外伤致昏迷，需鼻饲。护士在晨晚护期间为其进行口腔护理的目的不包括A.保持口腔清洁B.清除口腔内一切细菌C.清除口臭、口垢D.观察口腔黏膜E.预防并发症答案：B2013年专业实务095.患者男，89岁。因腹部隐痛来院就诊，门诊以腹痛待查收入院。患者身高160cm，体重40Kg，意识清楚，生活基本不能自理。护士在晨间为其进行口腔护理时发现患者口腔粘膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜。此时护士应A.要求患者每次饭后均要刷牙龈B.要求家属加强照护，注意口腔清洁C.允许患者在不适时，自行清除假膜D.提供0.9%生理盐水漱口E.提供3%碳酸氢钠溶液漱口答案：E2014年专业实务（111~114题共用题干）患者男，63岁。因脑外伤昏迷入院，给予降颅压及抗生素治疗。患者2周后出现口腔颊部黏膜破溃，创面有白色膜状物，用棉签拭去附着物后创面有轻微出血。111、该患者口腔病变的原因可能是A、维生素缺乏B、真菌感染C、病毒感染D、凝血功能障碍E、铜绿假单胞菌感染答案：B112、为该患者做口腔护理时，应选择的漱口液是A、0.9%氯化钠溶液B、1%~3%过氧化氢溶液C、0.02%呋喃西林溶液D、1%~4%碳酸氢钠溶液E、复方硼酸溶液113、口腔护理时开口器应从A、门齿放入B、舌下放入C、尖牙处放入D、臼齿处放入E、侧切牙处放入答案：D答案：D114、该患者有活动义齿，正确的处理方法是清洗后A、放入冷水中B、放入热水中C、放入乙醇中D、放入碘伏中E、放入过氧乙酸中答案：A二、头发护理二、头发护理技术（一）床上梳发：头发打结时，30%乙醇湿润后梳顺；由发根梳至发梢。（二）床上洗发：在洗发过程中，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作（三）灭头虱法☼1.30%的含酸百部酊：百部30g,加50%乙醇100ml，再加纯乙酸1ml盖严48小时2.穿隔离衣、戴手套3.剪去的头发用纸包好烧毁2012年专业实务113．患者女，32岁。因剖腹产后卧床多日造成长发打结且粘结成团，护士欲帮其湿润疏通头发宜选用A．清水B．油剂C．百部酊D．生理盐水E．30%乙醇答案：E2014年专业实务071、患者女，65岁。因脑出血致右侧肢体瘫痪。护士为其梳发，错误的操作是A、协助患者抬头，将治疗巾铺于枕头上B、将头发从中间分为两股，分股梳理C、梳发时由发根向发梢D、脱落的头发置于纸袋中E、打结的头发用30%乙醇湿润后慢慢梳理答案：C三、皮肤护理二、皮肤护理技术操作要点：1.淋浴和盆浴（1）调节浴室温度24℃±2℃，水温40～45℃为宜（2）若为盆浴浸泡时间不超过20分钟（3）沐浴应在进餐1小时后进行（4）浴室不宜闩门（5）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴（6）创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。二、皮肤护理技术操作要点：2.床上擦浴（1）水温50～52℃为宜（2）穿脱衣服：一般情况下,先脱近侧，后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧，后脱患侧☼；穿衣服顺序相反。（3）在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩2011年专业实务057.患者男，65岁。左下肢膝关节置换术后，护士给其擦浴。擦浴程序错误的是A．关好门窗，调节室温B.先擦上身再下身C.脱衣时，先健侧再患侧D．穿衣时，先健侧再患侧E．保护自尊，注意遮挡答案：D2011年专业实务012．患者女，81岁。生活无法自理，护士对病人进行按摩时使用了50％的乙醇，其目的是A.消毒皮肤B.促进血液循环C.润滑皮肤D.去除污垢E.降低局部温度答案：B常见考点☼不同浓度乙醇的作用总结：20%-30%乙醇：急性肺水肿时湿化给氧，从而降低肺泡内泡沫的表面张力；30%的乙醇：湿润、松解头发缠结；50%的乙醇：皮肤按摩；75%乙醇：皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒，供皮区的消毒；95%的乙醇：用于燃烧法消毒和静脉炎湿敷等常见考点☼不同情况下温度总结如下：鼻饲液为38—40℃，床上洗发、沐浴水温、肝门坐浴为40—45℃，温水擦浴为50—52℃，热水袋为60—70℃四、压疮的预防及护理一、压疮发生的原因1.力学因素（1）压力：垂直造成压疮的最主要因素（2）摩擦力（3）剪切力2.理化因素刺激3.全身营养不良或水肿4.受限制的病人：保护具、石膏绷带等2012年专业实务018．压疮发生的原因不包括A．局部组织长期受压B．使用石膏绷带衬垫不当C．全身营养缺乏D．局部皮肤经常受排泄物刺激E．肌肉软弱萎缩答案：E二、压疮的好发部位：好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。1.仰卧位：骶尾部2.侧卧位3.仰卧位4.坐位局部组织长期受压潮湿刺激摩擦力和剪切力局部血液循环营养的摄入避免避免避免促进增进压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。（三）压疮的预防1.避免局部组织长期受压(3)正确使用石膏绷带及夹板固定:使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。(2)保护骨隆突处，支持身体空隙处:将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。(1)定时翻身,解除局部组织持续受压:间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。三、压疮的预防2.避免潮湿刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布三、压疮的预防3.避免摩擦力和剪切力●协助病人翻身,避免拖、拉、推●半卧位时,应防止身体下滑●使用便器时,应抬起病人腰骶部，不可硬塞、硬拉三、压疮的预防4.促进局部血液循环●手法按摩（50%乙醇）●电动按摩器按摩●红外线灯照射三、压疮的预防5.增进营养摄入●应给予高蛋白、高维生素的饮食适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合瘀血红润期炎性浸润期溃疡期受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30min，皮肤颜色不能恢复正常受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展11-45（四）压疮的分期2011年专业实务(125～126题共用题干)患者男，65岁。脑血栓致右侧肢体瘫痪卧床2年，因骶尾部皮肤破损而入院，入院后检查；破损处组织发黑，有脓性分泌物与臭味，面积为5cm×6cm。125.目前患者最主要的护理问题是A．营养失调B.活动无耐力C.自理能力缺陷D.吞咽功能障碍E．皮肤完整性受损答案：E126．护理措施中正确的是A.按摩骶尾部B.每4小时翻身一次C.给予高脂低盐饮食D.清创后用无菌敷料包扎E，晨晚间用60℃清水床上擦浴答案：D2011年专业实务008.压疮瘀血红润期的主要特点是A.局部皮肤红、肿、热、痛B.皮下产生硬结C.表皮有水泡形成D.局部组织见新鲜创面E.浅表组织有脓液流出答案：A2013年专业实务078.患者女，60岁。因脑出血入院2周。目前患者意识不清，骶尾部皮肤发红，大小为3cm*3cm，未破损。患者的压疮处于A.淤血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.深度溃疡期E.坏死溃疡期答案：A瘀血红润期护理原则护理措施炎性浸润期护理原则护理措施溃疡期护理原则护理措施压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理（五）压疮的治疗及护理三、压疮的预防及护理去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等护理原则护理措施淤血红润期保护皮肤,避免感染小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。•大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎。•配合使用红外线或紫外线照射治疗。护理措施护理原则炎性浸润期轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长护理原则护理措施溃疡期可用3%过氧化氢溶液冲洗创面五晨晚间护理常见考点☼1、正常人早晨起床后和晚上睡觉前做的事情即为晨晚间护理的内容2、取不同卧位时，与床面接触最紧密的部位，特别是骨骼隆突处，即是压疮的好发部位。2013年专业实务025.护士为一级护理患者行晨、晚间护理的适宜时间分别是A.诊疗开始前，晚饭后B.诊疗开始后，晚饭前C.诊疗开始后，晚饭后D.诊疗开始前，下午4时后E.诊疗间隙中进行，临睡前答案：E考题训练1、为昏迷病人做口腔护理，取下的活动性义齿应放入A、热水中B、冷开水中C、酒精中D、葡萄糖水中E、碳酸氢钠溶液中答案：B考题训练2、患者，女性，33岁，患白血病，长期使用抗生素，护士在评估口腔的过程中，应特别注意观察A、口腔黏膜有无溃疡B、口腔有无特殊气味C、口腔黏膜有无真菌感染D、口腔黏膜有无出血E、口唇有无干裂答案：C考题训练(3—6题共用题干)患者女性，82岁。昏迷，卧床4天。近日发现其骶尾部皮肤出现红、肿、热。但皮肤表面无破损。3、该期属于压疮的A、淤血红润期B、炎性浸润期C、浅度溃疡期D、深度溃疡期E、坏死期答案：A考题训练4、此期的护理措施正确的是A、每3-4小时翻身1次B、定时用乙醇按摩C、生理盐水冲洗受压部位D、给予低盐、低糖、低蛋白饮食E、定时翻身，每1小时翻身一次答案：E考题训练5、若置患者于仰卧位，压疮好发于A、耳廓B、骶尾部C、髋部D、肩峰部E、肩部答案：B考题训练6、若患者足跟部皮肤组织出现坏死，有脓液流出，并伴有臭味。此期的护理要点为A、积极采取预防措施，勤翻身B、保护皮肤，避免感染C、清洁创面，祛腐生新D、改善全身营养状况E、用50%酒精按摩局部答案：