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重症甲型H1N1流感的诊治浙江大学医学院附属儿童医院张晨美概况2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。全球共有190个国家和地区报告甲型H1N1流感确诊病例数超过343298例，死亡病例4108例。本次流感3-5月为第一次高峰，11月到明年2月可能出现第二次高峰。重症病例出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。重症病例临床主要表现为：1、病毒性肺炎2、病毒性脑炎3、病毒性心肌炎4、病毒性肝炎5、炎症反应综合症危重病例出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭--ARDS；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。实验室检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。治疗一般治疗：休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。儿童用法1岁及以上年龄的儿童奥司他韦剂量应根据体重给药：体重﹤15kg，30mgBid体重15-23kg，45mgBid体重23-40kg，60mgBid体重﹥40kg，75mgBid对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。其他治疗对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。ARDS治疗（一）机械通气1、通气方式的选择：如病情处于ALI早期，无呼吸阻塞，可选无创密闭面罩方式施行正压通气。如有呼吸道阻塞或患者不能合作，病情已至ARDS阶段，出现严重的低氧血症必须经口或经鼻气管插管或气管切开，行正压通气。2，通气模式的选择如采用无创面罩方式，可选择持续气道正压（CPAP），双水平气道正压（BiPAP）气管插管或气管切开套管方式通气，常选用压力控制通气或容量控制通气。当上述模式难于有效改善氧合或为达到更好人—机协调，还可采用以下模式：如高频振荡通气（HFOV）。机械通气新策略1、避免肺气压伤：小潮气量通气，6-8ml/kg2、避免肺泡过度扩张，降低通气，采用许可性高碳酸血症（Pco2﹤70mmHg)。3、为减少肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，尽量选择压力控制型。临床上以气道平台压为指标，使其低于30cmH2O.4、尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸作用，促进人-机协调。5、应用肺力学参数准确调整PEEP水平，寻找“最佳PEEP”,使之既可以防止呼气末肺泡萎陷和减少肺泡渗出，又同时避免过度增加肺泡压。主要通气参数调节范围1、吸入氧浓度（FiO2）:尽量使FiO20.6.2、PEEP：一般保持在5-15cmH2O3、潮气量（VT）选择：小潮气量通气（6-8ml/kg）,在定容模式下应参考气道平台压,要低于30cmH2O；VT的大小还需根据PEEP水平调整，PEEP水平高时VT宜小，在小VT通气条件下，可适当增加呼吸频率来保证分钟通气量，但呼吸频率增加不宜大于40次/分，否则亦易致肺损伤（二）控制液体目的是使储留的细胞外液充分排出，减轻肺水肿。ARDS时体液宜处于负平衡，可通过监测尿量，中心静脉压，肺小动脉鍥压等，指导补液量，每日入液量一般应限制在1000ml/m2以内，同时配合速尿静滴利尿，利于肺水肿的吸收。（三）血管活性物质为减轻ARDS时心脏前后负荷，改善微循环，解除小血管痉挛，降低肺动脉压，主张使用强心剂与血管扩张剂，采用多巴胺+多巴酚丁胺或米力农静滴，可根据病情酌情选用。（四）肾上腺素激素的应用激素的应用有不同观点，有人认为激素并不能改善ARDS预后，反而会增加感染。美国为非常规应用(五）CRRT--肺水肿难以控制，或合并肾功能不全（六）体外膜肺（ECMO)病例•患儿，男，5岁•因发热6天，咳嗽伴气促3天由当地医院转我院，因病重收PICU。•入院时患儿体重23Kg，烦躁不安，气促明显，呼吸84次/分，面罩吸氧下氧饱和度84%，双肺可闻及哮鸣音和湿罗音。•血象当地WBC3.4×109N78%L22%，CRP﹤1mg/L；我院血象：WBC16.8×109N90%L8%，CRP65mg/L；•胸片：两下肺渗出性病变，肺气肿•呼吸道病毒：流感A病毒阳性•生化基本正常治疗经过•入院后立即予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式采用BiPAP，氧浓度80%，峰压25cmH2O，PEEP5cmH2O，呼吸频率30次/分，测定VT140ml。氧饱和度90%左右。后改为SIMV模式。•同时应用镇静剂咪唑安定、芬太尼。•限制液体•速尿利尿•激素：甲强龙针2mg/kg，q12h•血管活性物质：多巴胺•营养支持•抗病毒：达菲75mgBid用5天•抗菌素应用：美平加奈夫西林•其他：加强呼吸道护理