肝硬化及其并发症

肝硬化及其常见并发症定义肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。病因病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁郁积药物或毒物肝脏血液循环障碍遗传和代谢性疾病免疫紊乱血吸虫病隐原性肝硬化其他可能的病因世界上20亿人感染过HBV约4亿慢性HBV感染者75%为亚洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年约100万人死于HBV感染其中50-85%为中国人HBV感染的严重性人类死亡原因的第9位发病机制肝星形细胞（HSC）激活细胞因子生成增加细胞外间质(ECM)成分合成增加、降解减少，其成分发生变化、分布改变肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成降低了肝细胞的合成功能和/或影响门静脉血流动力学，加重肝细胞坏死正常肝小叶结构的破坏再生结节形成假小叶形成肝硬化病理肝脏1.小结节性肝硬化2.大结节性肝硬化3.大小结节混合性肝硬化脾脏胃肠道肾脏内分泌腺病理分类：大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见病理分类：再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性组织学改变：假小叶结缔组织间隔病理生理(一)门静脉高压症1.门静脉阻力增加2.门静脉血流量增加(二)门静脉高压的后果1.侧枝循环形成2.腹水形成3.脾肿大(三)内分泌变化(四)呼吸系统1.肝性胸水2.肝肺综合征(五)泌尿系统发发病病机机理理：：正常肝脏组织肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲　门静脉　肝静脉　肝动脉门脉高压形成发病机理假小叶形成小支关系失常交通吻合支形成临床表现根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理失代偿期肝硬化症状(1)食欲减退：为最常见症状(2)乏力：为早期症状之一，常与肝病活动程度一致。(3)腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。(4)腹痛常常为肝区隐痛(5)腹泻较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。(6)体重减轻为多见症状，腹水及浮肿有时会使体重减轻不明显。(7)出血倾向凝血功能障碍(8)内分泌系统失调男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。(9)神经精神症状出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等症状，应考虑肝性脑病可能。体征慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度并发症的临床表现(1)食管胃底静脉破裂出血(2)自发性细菌性腹膜炎(3)原发性肝癌(5)肝肺综合征(6)肝性脑病(7)门静脉血栓形成门脉系统交通支并发症◆上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便，可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、PepticUlcer消化道出血原因糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡并发症：◆肝性脑病（HepaticEncephalopathy)：为最严重的并发症,最常见的死亡原因◆感染：感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并发症：◆原发性肝癌↑电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。并发症肝肾综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征：严重肝病肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难三联征门静脉血栓形成剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加实验室检查1.血常规检查2.尿常规3.粪常规4.肝功能试验(1)血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高(2)蛋白质代谢：白蛋白合成减少(3)凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，(4)血清酶学检查①ALT和AST：肝硬化活动时可升高②γ-GT：90％肝硬化病人可升高③AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高(5)反映肝纤维化的血清学指标①Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活动性纤维化②Ⅳ型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标③透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高④层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。(6)脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。(7)定量肝功能试验①吲哚菁试验(ICG)：反映肝细胞储备功能②利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代谢功能5.血清免疫学检查(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高(2)病毒性肝炎标记的测定(3)血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病影象学检查1.超声检查B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。2.CT：与B超检查所见相似3.放射性核素显像99mTC-经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片：食管及胃底静脉曲张征象5.MRA：食管及胃底静脉曲张征象特殊检查1．胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张2．腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值3．肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。4．门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。5．腹水检查：诊断性穿刺CT检查食管静脉曲张内镜检查腹腔镜检查：诊断主要依据：①病史②症状体征③肝功能试验④影像学检查病因诊断应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级鉴别诊断肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别腹水的鉴别诊断并发症的诊断和鉴别诊断1.胃底食管静脉破裂出血诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)明确出血部位和原因鉴别诊断：门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的2.感染需要确定有无感染以及感染的部位和病原。患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞0.5X109/L或中性白细胞0.25X109/L，就可诊断SBP3.肝肾综合征诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐132.6μmol/L或24小时肌酐清除率40ml/分；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿500mg/d，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。附加标准①尿量500ml/d；②尿钠10mmol/L；③尿渗透压血浆渗透压；④尿RBC50/高倍视野；⑤血钠130mmol/L。鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰4.原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。5.肝性脑病6.肝肺综合征HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压70mmHg或肺泡-动脉氧梯度20mmHg。鉴别诊断：肺动脉高压治疗一、治疗原则肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。二、一般治疗1．休息2．饮食营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。三、药物治疗无肯定有效的逆转肝硬化的药物活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d：40mg/d最大剂量400mg/d：160mg/d及诱发并发症，体重下降0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾四、腹水的治疗治治疗疗::腹水的治疗腹水的治疗3．放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白　40g/次五、并发症的治疗（一）胃底食管静脉破裂出血1．重症监护2．控制急性出血3．预防再出血(二)自发性细菌性腹膜炎主要致病菌为革兰阴性菌(占70％)由于SBP后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性白细胞250/mm3，应立即行经验性治疗抗生素首选头孢噻肟(凯福隆)2gq12hv或头孢三嗪2gqdv，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程5－10天。为了预防复发，可口服环丙沙星400mg/天。高危病人(腹水蛋白10g/L、第一次发生SBP以及食管静脉破裂出血者)应用环丙沙星口服预防。(三)肝肾综合征治疗原则：增加动脉有效血容量和门静脉压力在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素，诸如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等；②避免使用损害肾功能的药物；③输注右旋糖酐、血浆、白蛋白等提高血容量，改善肾血流量，在扩容基础上，应用利尿剂；④腹水浓缩静脉回输；⑤血管活性药物，如八肽加压素、可利新、多巴胺等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力，用于功能性肾衰伴低血压者有一定效果。内科治疗不佳，唯一有效的方法是进行肝移植(四)肝肺综合征内科治疗无效，TIPS可改善病人症状，为肝移植创造条件。预后Child-Pugh分级与预后密切相关，1年的估计生存率Child-PughA级95％，B级75－95％，C级为50－80％。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。