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复苏室麻醉并发症处理余姚市人民医院麻醉科杨鑫一、恶心呕吐（一）原因1、吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。2、静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。3、疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起的反射性呕吐。4、体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。5、低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是术后造成恶心呕吐的重要诱因。6、术后吸痰等物理刺激。7、颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。8、其他：包括患者因素（肥胖，有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面T5.（二）处理1、一旦发生呕吐，立即采取头低位使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。2、药物处理①、小剂量氟派利多、胃复安、地塞米松静脉注射。②、止吐药选择。止吐药种类Ondensetron(恩丹西酮、欧贝、枢复宁、阿扎司琼)于手术结束前30’静脉注射4mg或发生恶心呕吐时立即静脉注射4～8mg.Cranisetron(枢星、格兰西隆)3mg溶于0.9％Nacl120ml静脉注射。二、上吸道梗阻（一）原因全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。（二）处理1、头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。2、面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。三、低氧血症（一）原因1、肺内右向左分流增加：通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气道导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。2、术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。3、胃内容物误吸。4、心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入循环进一步降低PaO2。5、疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。6、其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可增加重手术后低氧血症的发生率。（二）处理1、寻找原因对症处理。2、氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低氧血症的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药及肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。四、肺水肿（一）原因根据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所致。（二）处理1、保证内脏气管合适灌注。2、降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。3、采用PEEP模式的机械通气。五、低血压（一）原因1、心脏前负荷下降（容量不足）。2、全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内麻醉广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SRV的下降。3、心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌的抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电解质酸碱平衡紊乱有关。（二）处理1、快速输进晶体、胶体或全血。（二）处理1、快速输入晶体、胶体或全血。2、a、β受体激动药的应用：加多巴胺（Pamine）2～5mg/kg/min肾上腺素0.02～1mg/kg/min六、高血压(一)原因1、疼痛、膀胱膨胀、液体过量。2、低氧血症、颅内压升高。3、血管收缩药应用不当。(二）麻醉恢复期发生高血压的标准1、收缩压190mmHg、舒张压110mmHg。2、超过术前基础血压的25％。（三）处理1、止痛：静脉（V）、肌肉（M）注射镇痛药。2、病人自控镇痛（Patientcontrolledanalgoria，PCA）。3、局部区域感觉神经阻滞。镇痛药物目前常用药物包括1、酮洛酸30mg静脉注射，以后每6~8小时静脉注射15mg。2、凯芬50~100mg静脉注射。3、芬太尼25~50ug静脉注射。4、地佐辛0.5~1mg静脉注射。降压药的应用1、β-受体阻滞药拉贝洛尔2~5mg静脉注射艾司洛尔25~50ug/kg.min2、钙通道阻滞药维拉帕米2.5~5mg静脉注射尼卡地平1.5~3ug/kg.min3、硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg.min硝普钠0.3~3ug/kg.min七、心律失常（一）原因1、交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。2、电解质和酸碱代谢失衡。3、心肌缺血等。（二）常见的心律失常1、室上性心律失常2、窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓。3、室性心律失常。（三）处理1、窦速：寻找原因进行适当治疗。2、阵发性心动过速：包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律。维拉帕米和艾司洛尔。西地兰。3、窦缓1）原因：高位神经阻滞，迷走神经兴奋、β~受体阻滞和颅内压升高等。2）处理：可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。4、窦性心律失常：凡室早为多源地短阵发作必须治疗。1）纠正诱发因素，如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。2）先给以塞罗卡因(xylocaine，该品主要成份为盐酸利多卡因）1~1.5mg/kg静注，然后以1~4mg/min进行静脉点滴。八、心肌缺血或梗死ST段抬高或压低是心肌缺血或梗死的特殊表现。1、查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。2、采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。九、泌尿系统并发症（一）原因低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中包括休克、脓毒症和创伤引起的急性肾小管坏死。（二）处理在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适量的利尿剂。十、苏醒延长(一)原因1、麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降解和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。2、麻醉中低氧：术中低血压（血压＜50mmHg)、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2＜75％)及贫血（急性血红蛋白＜50g/L时）均可出现意识障碍。3、其他：1）低血糖（＜2.8mmol/L)。2）糖尿病酮性昏迷。3）高渗性昏迷。4)严重水、电解质紊乱。5)脑疾患。6)低温。7)损伤意识的手术。(二）处理1、寻找原因：检查体温、血糖、电解质和血气，针对原因进行处理。2、拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。3、以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。十一、苏醒期谵妄（一）原因1、术后谵妄是一组急性功能性脑综合症。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3％，死亡人数占发病人数的4.0%，国外报道在ICU有多达80%的患者发现谵妄症状。发生率的差异可能与诊断标准的不同有关。2、常见于精神疾病的病人。3、谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。（二）处理1、吸氧。2、镇痛。3、选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定）。4、全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可用30~50mg小剂量丙泊酚复合0.05~0.1mg芬太尼、氟哌利多合剂2ml静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。十二、术后疼痛（一）的原因主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。（二）处理1、小剂量应用麻醉性镇痛药以达到最大的镇痛效果或采用PCA技术。2、应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞—避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其严重肺部感染病人。十三、麻醉后寒颤1、麻醉后寒颤是指麻醉后病人苏醒期间出现不随意的肌肉收缩。一般先表现为外周血管收缩和中心体温下降。寒颤不仅可增加眼内压，颅内压，还可使氧耗及CO2的产量增加2~3倍，这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定，呼吸贮备降低的病人极其不利。2、故有效防治围术期寒颤的发生是麻醉处理的关键措施之一。目前寒颤的确切发生机制还不清楚。（一)可能引起的原因1、术前用药：术前使用抗胆碱药与苯二氮卓类药的病人可减少寒颤的出现，而术前给镇痛药的病人寒颤的发生率高于不给镇痛药的病人。2、麻醉及手术因素：挥发性麻醉药易产生寒颤，局部麻醉药中毒反应可发生寒颤，芬太尼和哌替啶可减少寒颤的发生。手术时间越长寒颤的发生率越高。3、低温：低温患者从全麻中苏醒时，也常发生寒颤，其机理可能是麻醉剂抑制体温调节系统，使寒颤的阈值降低，麻醉作用消失过程中，寒颤的阈值恢复正常，这样就使机体的低温状态与现在接近正常的体温阈值之间出现差值，故导致寒颤的发生。4、病人的因素：寒颤的发生男性病人高于女性病人，择期手术病人高于急诊病人，青壮年高于小儿和老年人。（二）预防和处理1、注意保温，防止体温下降2、药物治疗：以哌替啶为主的阿片类药物能有效的治疗麻醉后寒颤，其有效率在73%以上。芬太尼对寒颤的治疗效果比哌替啶差，且维持时间短。其它如全麻催醒药多沙普仑也能有效预防麻醉后寒颤的发生。十四、全麻后低温（一）原因室温过低，大量输入低温的液体（血液）、内脏长时间暴露于空气中。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。（二）处理1、保暖2、吸氧3、静脉补充加温的液体或血液4、加温毯对病人进行外部保温。（三）药物治疗1、阿片类药物：包括吗啡、杜冷丁和芬太尼，其中杜冷丁效果最好，这与杜冷丁作用于阿片K受体有关。2、可乐定和曲马多：二者制止术后寒颤效果好，而且对呼吸循环功能影响小。可乐定的使用剂量为5ug/kgiv，曲马多使用剂量为1mg/kgiv。3、地佐辛