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非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略急性冠状动脉综合症（ACS）AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579ACS是冠脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesUANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACSACS病理基础:血栓形成斑块破裂／侵蚀血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞ACS病理基础:血小板的作用ACS非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”为血清心肌标志物阳性ACS的分类和命名NSTE-ACS的早期识别与诊断1、临床特点静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。级别心绞痛临床表现Ⅰ级一般体力活动（例如行走和上楼）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。Ⅱ级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登2层或以上楼梯受限。Ⅲ级日常体力活动明显受限制，在正常情况下以一般速度在一般条件下平地步行100-200M或上1层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ级轻微活动或休息时即可引起心绞痛症状。加拿大心血管病分会（CCS）的心绞痛分级2、体格检查绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。3、心电图检查静息心电图是诊断的重要方法。ST-T动态变化是最有诊断价值的表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化），发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在10min之内行12导联ECG检查。对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15min到30min行ECG检查对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines4、心肌损伤标记物检测cTn是明确诊断和危险分层的重要依据之一，与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。但是，cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnIorcTnT)对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines3、影像学检查UCG可发现缺血时LVEF减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。UCG对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）④精神障碍⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）NSTE-ACS鉴别诊断危险评估TIMI缺血积分该系统包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄≥50%）、过去7d内应用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作＞2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心衰和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579GRACE缺血积分AndersonJLetal.Circulation2011;123:e426-e579GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：//）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨。GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8出血评分及风险分级早期危险分层治疗策略起始治疗策略的选择：有创vs.保守策略心肌血运重建可使患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。一、侵入性策略（CAG/PCI）1.高危患者：主张于症状发生最初72h内行诊断性CAG，然后根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿病、肾功能不全（eGFR＜60ml/（min・1.73m2）、心功能减退（LVEF＜40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分。对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h）（Ⅱa，C）。对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）者，推荐早期（＜24h）侵入性策略（Ⅰ，A）。2.早期稳定患者：尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（Ⅰ，A）。对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（Ⅱa，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗（Ⅱb，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。3.低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（Ⅰ，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（Ⅰ，C）。急性患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（Ⅰ，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(Ⅲ,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。4.严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性CAG和血运重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（Ⅲ，C）。二、CABG约10%患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同（Ⅰ，B）。LM或者三支病变且LVEF50%者（尤其合并DM时），CABG后生存率获益优于PCI（Ⅰ，A）；二支病变且累及LDA近段伴LVEF＜50%或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ，A）；强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（Ⅰ，B）。急诊手术时，需注意出血并发症。药物治疗一、早期医院常规治疗推荐氧气硝酸酯类药物无论是偶尔还是规律使用，硝酸酯类药物（包括单硝酸异山梨醇酯、硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等）都不能和5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂（西地那非、伐地那非等）同时服用，否则会导致血压急剧下降，引起猝死，因此是绝对禁忌。镇痛治疗β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCBs胆固醇治疗二、抗栓治疗抗栓不溶栓抗血栓药包括：抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷），抗凝血药（肝素、华法林）和溶栓药（链激酶、尿激酶和rt-PA）。抗栓不溶栓：NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的白色血栓，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了白血栓，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全闭塞血栓以阻塞血管，导致病情恶化。研究表明NSTEMI患者溶栓治疗后非但获益，心肌梗死或死亡率还有增高的趋势。抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐P2Y12抑制剂GPIIb/IIIa抑制剂非口服的抗凝和纤溶治疗简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗二级预防A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B——降压、β-受体阻滞剂C——戒烟、降低胆固醇