2014版全球压疮指南解读

2014版《压疮的预防与治疗：临床实践指南》学习心得中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会主任委员北京护理学会伤口护理专业委员会主任委员北京医学会创伤与修复分会护理学组副组长中国医院协会信息管理专业委员会青年委员中国医药信息协会护理信息管理专业委员会副秘书长中华护理杂志、中国护理管理、齐鲁护理杂志编委北京大学人民医院护理部王泠主任护师ET1918年北京中央医院1946年中和医院1950年中央人民医院1956年北京人民医院1958年北京医学院人民医院1985年北京医科大学人民医院2000年北京大学人民医院本仁恕博爱之怀导聪明精微之智敦廉洁醇良之行“夫医者，非仁爱之士不可托也，非聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也”－〔褚氏遗书〕（南齐－褚澄）公元479-502年南北朝时代1918年建院之初没有一位正规护士1942年建立护理部全院护士50人1951年建立护理工作的规章制度1945年招聘正规护校毕业的护士OneoftheLeadingHospitalsinChinaforAdvancedPatientCareParticularlyinAreasSuchas:CardiologyLaboratoryMedicineCriticalCareMedicineNursingDermatology&VenereologyOphthalmologyEmergencyMedicineOrthopaedicsEndocrinologyRespiratoryMedicineGeneralSurgeryThoracicSurgeryGynaecologyUrologyHematologyPPT模板下载：版本2014版本对比09版进展——编委09版指南编委仅为EPUAP与NPUAP两大权机构。多被欧美国家采用而非全球广泛性应用。14版指南编委为：EPUAP(欧洲压疮委员会）NPUAP（美国压疮委员会）PPPIA（泛太压力性损伤联合会）日本压疮委员会负责内容校对本指南是系统性的研究，用来帮助医疗从业者和患者根据临床条件判断应采取的合适的护理决策，并不适用于所有情况。须由医疗从业者根据现有资料和患者具体情况来决定，本指南不可作为特殊病例的医学建议。制定本指南所使用的方法缜密，因此指南制定小组成员相信：使用这些研究支持推荐意见是可靠而准确的。但是，并不担保所引用的具体研究的可靠性和准确性。本指南的目的仅限教学和提供信息。正确使用本指南及其局限性（一）本指南所含信息在发表之时是准确的，但可能会与今后的学术进展不符。医疗从业者应当紧跟科研技术的进展，随时了解可能影响到自己决策制定的学术进展本指南使用了各种产品的通用名，不为特定产品做推荐本指南不是为各种产品和器械提供完整的安全性信息和使用信息；但按常规纳入了现有的安全资料和使用方法信息。本文所含研究的各项不良事件，列在“证据总结”和“警告声明”中。所有产品均应按厂商提供的说明书来使用。正确使用本指南及其局限性（二）目的：提供可供全球医疗从业者使用的、有关压疮预防与治疗的循证建议。范围：•所有医疗从业者•所有医疗机构•所有患者•黏膜压疮的预防与治疗不在本指南探讨范围之内指南的目的与范围指南的推荐意见推荐意见的证据级别每一条推荐意见的效力使用了共识投票程序(GRADE)来决定。推荐意见的效力通过衡量能够潜在改善患者转归的推荐意见的重要性来确定。它可向医疗从业者指明：某推荐意见有多大把握利大于弊，有多大把握用来决定压疮防治手段的优先度。指南的推荐意见证据强度和推荐意见强度本指南的推荐意见是正确临床实践的总体指导，要由符合资质的医疗从业者根据自己对具体病例所作临床判断且考虑到患者的个人意愿和可供使用的资源，予以执行。本指南的执行要有文化意识，严肃认真，并遵照“保护、参与、合作”的宗旨。指南的推荐意见（2014版指南共有575项推荐意见）222项新的推荐意见删除67项推荐意见改写63项推荐意见8项推荐意见证据等级下降10项推荐意见证据等级升高对比09版进展——推荐意见2014版压疮指南共575项推荐意见，循证医学证据为•A类-6项•B类-71项•C类-498项推荐意见的循证医学证据对比09版进展-内容09版：仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议两大部分14版：分为背景压疮预防压疮预防与治疗干预压疮治疗特殊群体指南的执行多数新增章节与压疮预防有关压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性敷料微环境控制关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮2014版压疮指南针对关注领域新增章节新增章节-180%新增内容关注压疮预防领域！压疮预防已成为当下以及近些年热点！国际通用指南再次明确预防重于治疗！肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、手术室患者、脊髓损伤患者、姑息治疗患者2014版压疮指南针对特殊人群的新增章节指南实施的策略卫生从业者的教育患者及其照护者质量指标2014版压疮指南针对指南实施的新增章节新增章节-2压疮是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。压疮定义【一、背景】皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。【压疮分期】Ⅰ期压疮（stageⅠ）部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。【压疮分期】Ⅱ期压疮（stageⅡ）【压疮分期】Ⅲ期压疮（stageⅢ）全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。【压疮分期】Ⅳ期压疮（stageⅣ）由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。【压疮分期】可疑深部组织损伤期压疮（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。【压疮分期】不可分期压疮（unstageable）压疮的现患率和发生率进行研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数•数据采集之前，对研究群体具有清楚的界定•对评估者提供指导教育•确立评估者间一致性信度•检查皮肤，从而对压疮进行分类/分期•每次皮肤检查由两位评估者执行使用机构获得性压疮发生率（而非现患率）来评估压疮预防规划按分类/分期来表示结果，清楚标明计算现患率及发生率时是否将I类/期压疮纳入其中或排除在外纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/分期【一、背景】1.尽快进行结构化风险评估（入院8小时内），以鉴别有压疮风险患者（SOE=C；SOR=✓✓）2.根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估（SOE=C；SOR=✓）3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估（SOE=C；SOR=✓✓）4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查（SOE=C；SOR=✓）5.记录下所有的风险评估工作（SOE=C；SOR=✓✓）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划（SOE=C；SOR=✓✓）结构化风险评估的总体推荐意见【二、压疮的预防】——风险因素及风险评估使用结构化方法进行风险评估，要包括对行为/行动能力及皮肤状态的评估（SOE=B；SOR=✓✓）•考虑到卧床和/或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险（SOE=B；SOR=✓）•考虑到移动能力受限对压疮风险的影响（SOE=B；SOR=✓✓）•对卧床和/或坐轮椅者进行了完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行（SOE=C；SOR=✓✓）•考虑到有I类/期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发II类/期以及更大压疮的风险（SOE=B；SOR=✓）•考虑到已有压疮的患者存在再发压疮的风险（SOE=B；SOR=✓✓）•考虑到皮肤在压疮风险方面的综合状况（SOE=B；SOR=✓）风险因素评估-1【二、压疮的预防】——风险因素及风险评估考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响•灌注及氧合•较差的营养状态•皮肤潮湿度增加（SOE=C；SOR=✓）考虑到如下因素对患者压疮形成风险的影响•体温升高•年龄增长•感官知觉•血液学指标•总体健康状态（SOE=C；SOR=✓）风险因素评估-2【二、压疮的预防】——风险因素及风险评估当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（SOE=C；SOR=✓）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的（SOE=C；SOR=✓）风险评估工具【二、压疮的预防】——风险因素及风险评估确保在所有医疗条件下，均把完整的皮肤评估作为风险筛查制度的组成部分（SOE=C；SOR=✓）教导医疗从业者进行全面皮肤评估的方法，要纳入对如下情况予的识别技术：指压变白反应，局部热感，水肿和硬结（SOE=B；SOR=✓✓）皮肤评估策略的推荐意见【二、压疮的预防】——皮肤及组织评估对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估•入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）•作为每次风险评估的组成部分•根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估•患者出院前评估（SOE=C；SOR=✓）1.1当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率（SOE=C；SOR=✓）1.2记录历次全面皮肤评估的结果（SOE=C；SOR=✓）进行皮肤及组织评估（1/4）【二、压疮的预防】——皮肤及组织评估经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑（SOE=C；SOR=✓)鉴别出红斑的原因与范围（SOE=C；SOR=✓✓）使用指压法或压床板法，来评估皮肤是否可变白或不可变白（SOE=C；SOR=✓）•指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况•透明压疮板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象进行皮肤及组织评估（2/4）【二、压疮的预防】——皮肤及组织评估每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=✓)•对肤色较深的患者（并非能发现红斑）进行皮肤评估时，要优先评估：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变（SOE=B；SOR=✓）•每次皮肤评估时都进行局限性疼痛