第十三章异常分娩

第十三章异常分娩目录第一节概论第二节产力异常第三节产道异常第四节胎位异常第五节肩难产重点难点熟悉了解掌握掌握产程异常的临床表现和处理；掌握产力异常的处理原则、产道异常、胎位异常的诊断；掌握肩难产的诊断及处理。熟悉异常分娩的定义；熟悉骨产道异常的分类、临床表现、对母儿影响及处理，胎位异常的处理；熟悉肩难产的高危因素。了解异常分娩的病因；了解软产道异常的分类；了解肩难产对母儿的影响。概论第一节作者:漆洪波单位:重庆医科大学一、定义1.异常分娩又称难产。因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称异常分娩。2.异常分娩最常见的病因为产力、产道及胎儿异常。妇产科学（第9版）1.产妇全身衰竭症状：烦躁不安、体力衰竭，脱水等。2.产科情况：子宫收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延缓或停滞。（一）母体表现二、临床表现（二）胎儿表现1.胎头未衔接或延迟衔接；胎位异常。2.胎头水肿或血肿；胎儿颅骨缝过度重叠。3.胎儿窘迫。妇产科学（第9版）1.潜伏期延长：（1）从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏期。（2）初产妇20小时；经产妇14小时称为潜伏期延长。2.活跃期起点(4~6cm)至宫颈口开全称为活跃期。活跃期异常包括：（1）活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度0.5cm/h称为活跃期延长。（2）活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；如宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。（三）产程异常妇产科学（第9版）3.第二产程异常：（1）胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎头下降延缓。（2）胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞。（3）第二产程延长：初产妇3小时，经产妇2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇4小时，经产妇3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。（三）产程异常妇产科学（第9版）（一）阴道试产若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。1.潜伏期延长：哌替啶100mg肌内注射；人工破膜；缩宫素静滴。2.活跃期异常：详细阴道检查；人工破膜；缩宫素静滴；手转胎头矫正胎方位。3.第二产程异常：仔细评估；缩宫素加强产力；指导孕妇屏气用力；徒手旋转胎方位；产钳或胎头吸引器助产术。妇产科学（第9版）三、处理1.严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位；2.骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露、臀先露尤其是足先露；3.病理性缩复环、先兆子宫破裂；4.胎儿窘迫，短时间不能阴道分娩，应行剖宫产术。（二）剖宫产妇产科学（第9版）产力异常第二节作者:李力单位:陆军军医大学子宫收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因引发的子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或收缩力的强度、频率变化，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上子宫收缩力异常主要有两类：子宫收缩乏力，简称宫缩乏力，及子宫收缩过强，简称宫缩过强（uterineovercontraction），每类又分为协调性子宫收缩异常和不协调性子宫收缩异常。（一）定义妇产科学（第9版）1.病因①子宫肌源性因素②头盆不称或胎位异常③内分泌失调④精神源性因素⑤其他一、子宫收缩乏力妇产科学（第9版）2.临床表现及诊断①协调性子宫收缩乏力又称低张性子宫收缩乏力。特点为子宫收缩节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，压力低于180Montevideo单位，2次/10分钟，持续时间短，间歇期较长。宫缩高峰时，子宫没有隆起，按压时有凹陷。根据宫缩乏力的发生时期分为：原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。②不协调性子宫收缩乏力又称高张性子宫收缩乏力。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性，宫缩的兴奋点来自子宫下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部较子宫下段弱，宫缩间歇期子宫不能很好的松弛，使宫口扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫缩。妇产科学（第9版）3.对产程及母儿影响①对产程的影响宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停滞。②对产妇的影响产程延长产妇休息不好、精神与体力消耗；呻吟和过度换气、进食减少，可出现精神疲惫、乏力、排尿困难及肠胀气。③对胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息、产伤、颅内出血及吸入性肺炎等。妇产科学（第9版）4.处理（1）协调性子宫收缩乏力原发性或继发性子宫收缩乏力均应首先明确病因。1）第一产程①一般处理：解除产妇对分娩的心理顾虑与紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分等。②加强宫缩•人工破膜•缩宫素静脉滴注2）第二产程若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力，争取经阴道自然分娩；胎头双顶径已通过坐骨棘平面且无明显颅骨重叠者，母儿状况良好，可等待自然分娩或行阴道助产分娩；若胎头衔接不良或出现胎儿窘迫征象应行剖宫产术。妇产科学（第9版）4.处理（1）协调性子宫收缩乏力3）第三产程：胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20U加入25%葡萄糖液20ml内静脉推注，预防产后出血。对产程长、破膜时间久及手术产者，应给予抗生素预防感染。（2）不协调性子宫收缩乏力处理原则为调节子宫不协调收缩，使其恢复正常节律性及极性。妇产科学（第9版）（一）临床表现及诊断1.协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性、对称性及极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力产程常短暂，初产妇总产程＜3小时分娩者，称为急产。若存在产道梗阻或瘢痕子宫，宫缩过强可发生病理缩复环甚至子宫破裂。2.不协调性子宫收缩过强（1）强直性子宫收缩（2）子宫痉挛性狭窄环二、子宫收缩过强妇产科学（第9版）（二）影响1.对产程的影响2.对产妇的影响3.对胎儿的影响妇产科学（第9版）（三）处理1.预防为主，寻找原因，仔细观察及时纠正异常。有急产史（包括家族有急产史）者应提前住院待产，临产后慎用缩宫药物及各种促进宫缩的产科措施，包括灌肠、人工破膜等。2.发生强直性子宫收缩时，在给予吸氧的同时应用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内胎儿不会娩出者）。3.密切观察胎儿安危，提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备。4.当发现现子宫痉挛性狭窄环时，应当停止阴道内操作及缩宫类药物。妇产科学（第9版）产道异常abnormalbirthcanal第三节作者:李力单位:陆军军医大学产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见。产道异常使胎儿娩出受阻。分娩时应通过产科检查，评估骨盆大小与形态，明确狭窄骨盆的类型和程度，并结合产力、胎儿等因素，综合判定，决定分娩方式。概述妇产科学（第9版）骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。（一）分类1.骨盆入口平面狭窄：（1）单纯扁平骨盆（2）佝偻病性扁平骨盆一、骨产道异常妇产科学（第9版）佝偻病性扁平骨盆2.中骨盆平面狭窄3.骨盆出口平面狭窄（1）漏斗型骨盆（2）横径狭窄骨盆4.骨盆三个平面狭窄5.畸形骨盆妇产科学（第9版）（二）临床表现1.骨盆入口平面狭窄（1）胎先露及胎方位异常（2）产程进展异常（3）其它2.中骨盆平面狭窄（1）胎方位异常（2）产程进展异常（3）其它3.骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。妇产科学（第9版）（三）诊断1.病史2.全身检查观察孕妇体形、步态有无异常。3.腹部检查①胎头跨耻征阴性；②胎头跨耻征可疑阳性；③胎头跨耻征阳性4.骨盆测量5.胎位及产程动态监测妇产科学（第9版）（四）对产程及母儿影响1.对产程的影响狭窄骨盆可使产程延长及停滞。2.对产妇的影响胎位异常，持续性枕横位或枕后位3.对胎儿及新生儿的影响胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂，缺血缺氧，颅内出血及其他新生儿产伤、感染等疾病。妇产科学（第9版）（五）分娩处理1.骨盆入口平面狭窄的处理（1）绝对性骨盆入口狭窄（2）相对性骨盆入口狭窄应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产应使宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张≥3cm时行人工破膜。2.中骨盆平面狭窄的处理3.骨盆出口平面狭窄的处理4.均小骨盆的处理5.畸形骨盆的处理妇产科学（第9版）二、软产道异常软产道由阴道、宫颈、子宫下段及骨盆底软组织构成。软产道异常同样可致异常分娩。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病因素引起。（一）阴道异常1.阴道横隔2.阴道纵隔3.阴道包块妇产科学（第9版）（二）宫颈异常1.宫颈粘连和瘢痕2.宫颈坚韧3.宫颈水肿4.宫颈癌（三）子宫异常1.子宫畸形2.瘢痕子宫妇产科学（第9版）（四）盆腔肿瘤1.子宫肌瘤2.卵巢肿瘤胎位异常第四节作者:李力单位:陆军军医大学定义胎位异常是造成难产的主要因素，包括头先露、臀先露及肩先露等胎位异常。以胎头为先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异常。妇产科学（第9版）一、持续性枕后位、枕横位妇产科学（第9版）枕右后位枕右横位（一）原因1.骨盆异常与胎头俯屈不良多见于男型骨盆与类人猿型骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，可以枕后位或枕横位衔接入盆。2.其他异常宫颈肌瘤、头盆不称、前壁胎盘、子宫收缩乏力、胎儿过大或过小以及胎儿发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位。（二）诊断1.临床表现2.腹部检查3.肛门检查及阴道检查4.超声检查妇产科学（第9版）（三）分娩机制无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有：1.枕后位（1）俯屈较好（2）俯屈不良2.枕横位一般能经阴道分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。（四）对产程及母儿影响1.对产程的影响第二产程胎头下降延缓甚至停滞。2.对母体的影响容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长。3.对胎儿的影响易致胎儿窘迫和新生儿窒息等，使围生儿死亡率增高。妇产科学（第9版）（五）处理持续性枕后位、枕横位无骨盆异常、胎儿不大时，可试产，应严密观察产程，注意、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎头下降及胎心有无改变。1.第一产程（1）潜伏期（2）活跃期2.第二产程3.第三产程妇产科学（第9版）二、胎头高直位胎头高直位：胎头以不屈不仰姿势衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致。发病率国内报道为1.08%，国外资料为0.6%~1.6%。胎头高直位包括：①高直前位指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位；②高直后位指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位。约占分娩总数的1.08%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。高直前位高直后位妇产科学（第9版）（一）诊断1.临床表现入盆困难，胎头不下降。2.腹部检查3.阴道检查因胎头嵌顿于骨盆入口，宫口很难开全，常停滞在3～5cm。胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，其偏斜度不应超过15°。4.超声检查高直前位及高直后位胎头双顶径均与骨盆入口横径一致。妇产科学（第9版）（二）处理高直前位时，若无骨盆狭窄、胎儿正常大小、产力强，应给予阴道试产机会。加强宫缩同时指导其侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，且高直后产位一经诊断，应行剖宫产分娩。妇产科学（第9版）三、前不均倾位枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均倾位。发生率为0.5%～0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。妇产科学（第9版）前不均倾位（一）诊断1.临床表现因后顶骨入盆困难，使胎头下降停滞，产程延长。若膀胱颈受压于前顶骨与耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排尿困难、尿潴留等。2.腹部检查随前顶骨入盆，后顶不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合