上肢截肢术

——上肢截肢术Campbell矫形外科手术学截肢的现代概念1.几乎在任何平面均可安装假肢。2.对肌肉的处理：传统—残端肌肉不缝合，做成圆锥形，以适应塞入式假肢；现代—要求将肌肉瓣缝合，即肌肉成形术（myoplasty）。假肢为全面接触式受腔，可做到与残肢全面接触，从而承重合理，穿戴舒适，残肢血运好。3.术后用硬性包扎，马上或及时选用临时性假肢，以促进双手协调性的恢复。上肢截肢术的适应证1.肢体广泛、严重的创伤，无法恢复、保留肢体，且危及生命者。2.肢体的骨及软组织恶性肿瘤。3.肢体的严重感染（急性感染不能控制；慢性感染可能引起局部组织恶变者。）4.不可恢复的肢体血管损害。5.无法补救的肢体畸形。截肢平面的选择原则1.尽可能保留肢体长度—保留了长的力臂，使假肢更方便、有力。2.尽可能保留关节保留腕骨—可以保留一部分腕关节的屈伸功能。保留下尺桡关节—前臂50%的旋前、旋后功能即可传递到假肢。保留肘关节—从而保留部分肱骨的旋转功能，肘关节的屈伸力。3.高位上肢截肢尽量保留肱骨头，以便保留肩部外形，也有利于假肢的稳定性。上肢的截肢平面1.腕部截肢术经腕骨截肢术腕关节离断术2.前臂截肢术前臂远端截肢术前臂近1/3截肢术3.肘关节离断术4.上臂截肢术髁上截肢术髁上近侧截肢术5.肩部截肢术经肱骨外科颈截肢术肩关节离断术肩胛带离断术残端组织的处理原则1.切口腕部截肢术—长掌侧皮瓣，短背侧皮瓣，长度比例为2:1。腕以上—前后等长皮瓣，长度为截肢平面直径的1/2。2.肌肉前后肌瓣对端缝合，必要时固定在骨端，防止滑动。3.骨断端处理截骨水平以下切断骨膜，向下翻转覆盖骨端，使骨髓腔封闭。关节应彻底切除关节囊滑膜，关节软骨刮除至软骨下骨。4.神经处理不宜过分牵拉，以免神经纤维断裂或发生脱髓鞘改变，术后容易形成瘢痕、神经瘤而出现残肢痛。5.血管处理6.切口缝合及引流经腕骨截肢术及腕关节离断术1.作一长掌侧、短背侧皮瓣，长度比例为2：1。切口起自桡骨茎突远侧1.3cm，向远端延伸，再弧形转向近侧，止于尺骨茎突远侧1.3cm。（为保留肢体长度，必要时可作非标准皮瓣）经腕骨截肢术及腕关节离断术2.皮瓣分离至计划截骨平面的近侧,显露下方的软组织。3.向远端牵拉并切断屈指肌腱和伸指肌腱，任其回缩至前臂。4.从附着点游离屈腕肌腱和伸腕肌腱，翻转至截骨平面近侧。经腕骨截肢术及腕关节离断术5.找出正中神经、尺神经和桡神经终末支，向远端牵拉，利刀切断。6.在预计截骨平面近侧，钳夹、结扎并切断桡动脉和尺动脉。7.横断腕骨，锉平边缘。8.在残留腕骨上选择与正常肌腱附着点一致的位置，将屈腕肌腱和伸腕肌腱固定，以保留腕关节的主动活动。9.缝合皮下组织和皮肤，放置引流。经腕骨截肢术及腕关节离断术腕关节离断术在以下方面不同于经腕骨截肢术1.环形切断腕关节囊。2.切除桡骨茎突和尺骨茎突，锉平残端。注意避免损伤下尺桡关节和三角纤维软骨，从而保留前臂的旋前、旋后功能，并避免了关节疼痛。前臂截肢术特点1.前臂远端的皮肤薄；2.前臂远端的深部组织基本由血运相对较差的肌腱和筋膜构成。因而，当前臂血液循环有严重破坏时，前臂中远1/3处截肢更为可取。前臂远端截肢术1.从预计截骨平面的近端，做前后等长皮瓣。2.将皮瓣、皮下组织和深筋膜向截骨平面的近端翻转。前臂远端截肢术3.处理血管、神经。4.在截骨平面的远端横断前臂肌腹。5.横断尺、桡骨，将骨端锉平。6.缝合、引流。前臂远端截肢术为安装现代假肢的需要，可做肌成形术（myoplasty)：1.在掀起适当长度的皮肤和深筋膜之后，将屈指浅肌腱做成一个肌瓣，其长度能绕过截骨残端，直至背侧深筋膜。2.在截骨平面横断其它软组织。3.截骨并锉平，将肌瓣向背侧翻转，越过背侧肌肉，与深筋膜缝合。为防止残端臃肿，绝不能将整个掌侧肌肉全部做成肌瓣。前臂近端1/3截肢术1.皮肤条件好，做前后等长皮瓣；如条件不好，为保留长度，必要时做非正规皮瓣。2.将皮瓣和深筋膜向截骨平面近侧翻转。前臂近端1/3截肢术3.处理血管、神经。4.在截骨平面远端横断肌腹。如果残端在肱二头肌止点以上，按blair和morris介绍的方法，应将肱二头肌腱远端2.5cm切除。这将增加功能性残端长度，有利于装配假肢。5.横断尺、桡骨，残端锉平。6.缝合、引流。肘关节离断术1.做前后等长皮瓣，起自肱骨内外髁，后侧皮瓣向远端延至尺骨鹰嘴远侧2.5cm，前侧皮瓣至肱二头肌腱止点稍远侧。2.将皮瓣向上翻转，从肘关节内侧开始分离深部组织。依次处理肱二头肌腱膜、屈肌总腱起点、肱动脉、正中神经、尺神经，然后从桡骨剥离肱二头肌腱的止点，从尺骨冠突剥离肱肌腱的止点，在肱肌、肱桡肌间沟中分离、切断桡神经。在关节线远侧6.3cm处，横断伸肌群，将近端向上翻转。肘关节离断术3.在尺骨鹰嘴附近，将肱三头肌腱和后方筋膜一起切开，继而切开前关节囊，去除前臂，完成关节离断。4.将肱三头肌腱前移，与肱肌腱和肱二头肌腱缝合。将遗留在肱骨外上髁的部分伸肌群修剪成一薄的肌瓣，向内牵拉，与起于肱骨内上髁的屈肌残端缝合。5.缝合骨膜和肌瓣，覆盖肱骨残端的所有骨性突起和暴露的肌腱。6.缝合、引流。上臂截肢术指从肱骨髁上至腋窝皱襞之间任何水平的截肢。特点1.肘关节以上截肢病人的假肢必需具有内部扣锁装置和肘部转盘，肘关节的扣锁装置应在接受腔远端3.8cm。因此，在实施肘关节以上截肢时，截骨水平至少应距肘关节3.8cm，以腾出空间来安装该装置。2.保留肱骨头——保留了正常的肩关节外形使假肢的接受腔易于抓紧，假肢更为稳定。