颈椎骨折脱位诊断与治疗

下颈椎骨折脱位丰城市人民医院骨一科范贵海颈椎解剖：1、生理性前屈2、6个椎间盘，7个颈椎，8对脊神经3、C1神经根从寰椎上方发出，C2神经根从C1-2椎间孔发出；C8神经根从C7-T1椎间孔发出4、横突有孔，内有椎动脉通过5、椎骨间靠3种关节连接：椎间盘；钩椎关节（Luschka关节）；关节突关节6、主要韧带：前纵韧带；后纵韧带；黄韧带常见损伤部位（全脊柱）：绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1～2,颈5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5处的骨折脱位最为常见,约占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2／3～3／4。颈椎骨折上颈椎骨折枕颈脱位寰椎骨折（Jefferson骨折）寰枢脱位齿状突骨折单纯齿状突骨折少见，多合并寰枢关节脱位Hangman骨折（创伤性枢椎前滑脱）下颈椎骨折屈曲压缩型（泪滴样）骨折伸展压缩型骨折伸展牵引型骨折侧方屈曲型骨折垂直压缩（爆散）型骨折屈曲牵引型（脱位）骨折分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）II度：椎体前方高度丢失，上、下终板损伤III度：椎体压缩骨折伴纵裂IV度：椎体压缩骨折并向后移位3mmV度：椎体压缩骨折并向后移位3mm，后方韧带结构损伤•AllenClassification分类－垂直压缩（爆散）型骨折I度：上或下终板骨折II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位III度：爆散骨折，向椎管内移位分类－伸展压缩型骨折I度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位IV度：III＋椎体部分前脱位V度：III＋椎体完全脱位分类－屈曲牵引型（脱位）骨折I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，椎体脱位50％III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位分类－侧方屈曲型骨折I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离分类－伸展牵引型骨折I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位颈椎1～2半脱位颈环枢椎半脱位C5伸展压缩型骨折伴脱位颈椎骨折急性致命性创伤其他外伤急性致命性创伤：1、致命性气道损伤1、气道阻塞2、颈椎骨折3、颈部钝性创伤4、颈部穿透伤2、致命性呼吸系统创伤1、连枷胸2、肺挫伤3、张力性气胸4、血胸3、致命性循环系统损伤1、休克2、主动脉撕裂伤3、心包填塞4、腹内出血急性致命性创伤抢救流程一、紧急评估、紧急处理（不超1分钟）：2、立即解除危及生命的情况：开放气道、保持气道通畅、进行心肺复苏术建立人工通气和人工循环、立即对外表能控制的大出血进行止血。注意：1、对外伤患者都需固定头部及使用颈椎固定器，尤其是意识不清或者有锁骨以上钝伤的患者。只有当颈椎伤害完全被排除时，才可以移除颈托。2、高度重视一些隐蔽情况：气道异物、下颌或颜面骨折、气管喉部断裂、潜在的内出血。1、紧急评估有无危及生命的情况（5-20s）：A、气道是否通畅，B、是否有呼吸，B、是否有体表可见大量出血，C、是否有脉搏，S、神志是否清楚。颈椎骨折的病人如果需要气道管理怎么办？二、次级评估与救治：1、二次评估：完整、简要、系统。1）、病史询问获得重要信息：A：过敏史；M：询问长期或者目前使用的药物；P：过去史及怀孕史（原则上育龄期妇女必须做怀孕试验）；L：上一餐何时进食，何种食物；E：之前发生何事或者处于何环境。2）、详尽的体格检查（应与询问病史同时进行）：心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。3）、必要的辅助检查。2、初步出血情况及出血量评估：碱剩余：是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。轻度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。避免过多检查耽误治疗时机！1、有神经损害症状及体征2、颈部疼痛3、其他部位严重外伤4、服用酒精、毒麻药品5、精神病人6、意识丧失什么样的外伤病人需要拍片？入科后的早期处理：1、神经功能评价2、影像学评估3、药物治疗4、牵引复位1、神经功能评价1）、运动功能检查运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估，肌力评估分级依据MedicalResearchCouncil标准。在上肢肌力评估中包括：C5，肘关节屈曲；C6，腕关节伸展；C7，肘关节伸展；C8，中指屈曲；T1，指端外展。而下肢肌力评估的关键肌包括：L2，髋关节屈曲；L3，膝关节伸展；L4，踝关节背伸；L5，大踇趾伸展；S1，踝关节跖屈。最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。2）、感觉功能检查感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查。感觉功能检查的结果可以表示为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。和前述运动功能相同，在评估感觉功能时不能遗漏骶尾部这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误。C4感觉皮神经类似一披肩样分布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边缘。因为大部分医生将乳头连线定义为T4感觉区域，所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4误认为T4。3）、反射在损伤急性期，深部腱反射活动通常消失，肢体表现为弛缓性瘫痪；在脊髓休克恢复过程中，深部腱反射呈亢进状态。病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。通常脊髓休克恢复在伤后24-48H内。原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立。A骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留B神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级；D神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级；E感觉和运动功能正常。ASIA脊髓损伤分级2、影像学评估：1）、完整的影像检查，如X片、CT、MR。2）、体征、影像学检查需结合起来。72岁老年女性，被汽车撞伤后至多处损伤，该图为损伤的MRI和CT图像。A：CT矢状位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脱位；B：颈部矢状位CT重建未提示颈椎脱位。尺突和枕骨大孔边缘凹陷的间隙小于12mm，因患者意识不清，不能评估神经功能，对患者进行MRI检查；C：正中矢状位T2相提示在上颈椎部位有一高信号区域，提示齿状突韧带损伤；D旁矢状位T2图像和E（shorttauinvertedrecovery）图像在枕骨和寰椎之间有高信号影，提示存在骨折脱位可能图4：图3所示病人的手术图像。病人行Halo头架固定颈椎，进手术室接受胸椎后路内固定手术。术中通过对头部颈椎的透视（A，B）发现在施加轻微的牵引力时，枕骨和C1的距离加大，证实有枕颈脱位。行后路枕颈融合术（C）。3、药物治疗：1）激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。甲强龙的应用（见后）。2）渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分钟静滴，4～6小时一次，应用7～10天。3）增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7～14天后改口服60mg/4h。纳酪酮，10mg/kg，2小时一次。4）神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（1000～2000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)。尤其适合不全瘫患者。5）单唾液酸神经节苷脂（GML）：体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续18～30天。应明白：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效。具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入。甲强龙的应用方法和时限其他治疗：1、低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应。局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87％左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1～4小时实施冷疗，54％获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4°C生理盐水灌注6小时或更久。2、高压氧治疗：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天。1）、复位时机：A、脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位B、不全损伤－6小时内复位。2）、床旁复位：重量5kg＋2.5kgx脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位，总重量20-25kg。3）、全麻下复位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，间隔5分钟透视至完全复位，重量5－16kg。4、牵引及复位：颈椎损伤中应注意的几个问题：1、避免将神经源性休克当成低血容量性休克神经原性休克低血容量休克交感性分性降低血管舒张丢失体液低血压低血压心率过缓心率过速肢体温暖肢体寒冷正常尿量尿量减少阿托品、多巴胺输血、输液2、避免因做MR及CT而未能快速复位3、鞍区感觉及括约肌功能未检查4、X线检查不充分、范围不够以及医生阅片不仔细易误诊。•32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误5、注意儿童、老人及强直性脊柱炎病人的特殊性。1）、因为儿童头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈，从而加重可能存在的颈椎损伤。因此，在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。2）、若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果。6、避免颅骨牵引用于颅骨骨折的病人7、颅骨牵引用于伸展牵引型损伤8、患者的神经功能无明显受损迹象，无论患者颈椎脊柱排列是否紊乱，在手术前行牵引治疗的意义都不是太大Spine教程：脊柱损伤的早期评估和急诊处理1、指征：1）、脊椎骨折，脱位有关节突交锁者2）、影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者3）、截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者4）、脊柱不稳定因素存在者手术：2、时机：6～8小时是治疗的黄金时间3、手术入路：1）、椎体或椎间盘损伤选择前方入路。2）、关节突、椎板、韧带损伤选择后方入路。3）、必要时前后联合入路。如何判断？颈椎损伤评分（参Wolter）前结构破坏或功能丧失2分后结构破坏或功能丧失2分矢状面相对水平移位＞3.5mm2分矢状面相对旋转移位＞11度2分牵拉试验阳性2分脊髓损伤2分神经根损伤1分椎间隙异常变窄1分估计负重损害1分总分大于5为不稳定，小于5为稳定并发症：褥疮截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消