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如何持续、正确、安全地把事情做好？清单革命阿图·葛文德，是2010年全球100位最具影响力的人物当中唯一的一位医生。他本身是一位医生，也是白宫当中最年轻的一个健康政策顾问，也是奥巴马推行改革当中非常重要的一个助手。可是这么一个厉害的人，他就谈了一件事情，就是要列表，列完表做完了打勾。作者：白宫最年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物、受到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者、2004年被《新闻周刊》评为“20位最具影响力的南亚人物”、《时代周刊》2010年全球100位最具影响力人物榜单中唯一的医生。哈佛公共健康学院教授、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、《纽约客》SLATE杂志医学专栏作家。美国麦克阿瑟天才奖获得者、2003年美国最佳短篇奖得主、2002及2009年美国最佳科学短篇奖得主、2009年荣膺著名学术团体黑斯廷斯中心研究员（HarstingsCenterAward）。著有畅销书《阿图医生·第一季》、《阿图医生·第二季》。阿图·葛文德AtulGawande目录无知知错、无能知错清单革命是一场观念变革让清单成为一种习惯清单革命的行事原则过去4年间，针对律师失误的诉讼案件增长了36%。有的律师搞错了开庭时间，有的把卷宗搞丢了，有的则用错了法律条款。要挽救一个患者的生命，需要数十位医护人员正确实施数千个治疗步骤。任何一个步骤的疏忽都可能致人死亡。建造一栋大楼需要联合16个领域的专家，不同的专家可能做出相互冲突的决定。一旦做出错误决策建筑早晚会倒塌。第一部分无知知错、无能知错第一部分无知知错、无能知错为什么会有一件事情谁都没做？我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生，只要有机会凑在一起，我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事，外科医生都很善于此道。一天，约翰就给我讲述了一个这样的故事。在万圣节的晚上，他的医院接收了一个被刺伤的病人，这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖，大概有90公斤重，赘肉主要集中在肚子上，而伤口也在这个部位。伤口长5厘米，就像张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室，进行仔细检查，以确保他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就行了。“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重，你看到的场面会截然不同：创伤组会冲进手术室，病人的担架床会被飞快地推进去，护士们则会迅速准备好各种手术器械，而麻醉医生也不得不匆匆就位，他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是，当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间，不用火急火燎。所以，他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧，并迅速为其补液，但病人的血压还是没有上升。于是，我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实：创伤组冲进了手术室，病人的担架床被飞快地推了进去，护士们迅速准备好各种手术器械，麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位，一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀，干净利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。“电刀。”约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动，将脂肪分开，然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那，大量鲜血从腹腔内喷涌而出。“糟了！”例子：第一部分无知知错、无能知错为什么会有一件事情谁都没做？我们工作中存在这样问题吗？…………………………….到处都是血。这可不是一般的刺伤，那把刀子扎进去足足有30多厘米深，一直扎进了脊柱左侧的主动脉，就是那根将血液从心脏送出的大动脉。“谁会做出这么疯狂的事情来？”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方，可怕的大出血终于得到了一定的控制，危急的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说，自从越南战争结束后，他就再也没有见过这么严重的创伤。结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道，在那天的化装舞会上，行凶者扮成了一名士兵，他的枪还装上了刺刀。这位病人在死亡线上挣扎了几天，最终还是挺了过来。直到现在，约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。创伤的原因有很多，当病人被送到急诊室的时候，医护人员几乎做了他们应该做的一切：他们对病人从头到脚进行检查，仔细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率，检查病人的意识是否清楚，为病人输液，打电话让血库准备好血袋，而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排尽。该做的他们几乎都做了，但就是有一件事情谁都没有做，那就是询问送病人过来的急救人员，到底是什么器械造成了创伤。“你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。第一部分无知知错、无能知错错误分为两类因缺乏相关知识而犯错是“无知之错”拥有相关知识却没有正确运用则是“无能知错”“无知之错”可以原谅“无能知错”不可原谅怎样终结无能知错？为什么本该在90分钟内完成的心脏急救检查，成功率不到50%？为什么会有高达2/3的死刑判决发生了错判？我们到底能掌控多少？又有哪些事根本不在我们的可控范围内？或许，我们犯错，是因为没有掌握相关的知识；或许，我们犯错，不是因为没有掌握相关的知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型，“无知之错”，可以原谅；“无能之错”，不被原谅。第一部分无知知错、无能知错知识拯救了我们，也让我们不堪重负！任何一个需要从业人员掌控复杂性和大量知识的领域都难逃厄运。现代科学的复杂性已经超出了个人能力所能控制的范围。这就是我们在21世纪面临的情形：我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是社会最训练有素，技艺最高超、工作最努力的一群人。而且，他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是，要恰当使用这些复杂的知识并不是一件很容易的事。在各个领域，从医疗到金融，从商业到行政，可以避免的错误和失败比比皆是。而造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定的发挥其功效的能力范围。我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷与不足。这一变革并非艰难之举，而是简单至极。这个变革就是—清单革命！第一部分无知知错、无能知错第二部分：清单革命是一场观念变革1.人人都会犯错—心灵的转变2.“关键点”比“大而全”更重要—系统要素的重塑3.团队犯错的几率比单个人要小—智慧的差别第二部分：清单革命是一场观念变革1.人人都会犯错—心灵的转变我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，而每项操作都有风险。知识，早已让我们不堪重负。请承认，我们每个人都会犯错；请承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。第二部分：清单革命是一场观念变革世界，从非常复杂到更加复杂第二部分：清单革命是一场观念变革正如各位看到的那样，我要在一天的时间里处理那么多不同而且复杂的病例。上述6个病人所患的疾病完全不同，此外，我还要进行26次不同的诊断。也许会有人觉得其他医生可能没那么忙，但实际上，我的每个同事都要面临许多复杂而棘手的问题。178项操作，每一项都有风险，威胁无处不在在美国，每天就有将近9万人住进重症监护室，每年就有500多万人需要接受重症监护。几乎每个人在一生中都有机会光顾这个没人想去的地方。在ICU，我们能拯救病人的生命，也同样能威胁他们的生命。只有不断降低操作的错误率，提高成功率，才能成功挽救更多病人，但这很难做到。在每天接受诊治的700位病人中，差不多会有155位接受重症监护。每位病人平均会在重症监护室里待上4天时间，存活率大约是86%。研究发现，在ICU，每位病人平均每天要接受178项护理操作，而且每项操作都有风险。令人惊讶的是，医护人员操作的错误率只有1%。即便如此，这也意味着每位病人平均每天要承受两次左右的误操作。在美国，插入导尿管10天的重症监护病人有4%会发生膀胱感染，而接入呼吸机10天的病人有6%会发生细菌性肺炎，死亡率高达40%~45%。总之，有将近一半的重症监护病人会发生严重并发症。第二部分：清单革命是一场观念变革为了挽救垂死的病人，我们要掌握正确的知识，并确保每天对病人实施的178项治疗措施都不出错。为了提高成功率，现代医疗的解决之道是分工再分工，让每个人的专业领域变得越来越窄。专业分工是现代医学的金科玉律。在美国，每年有15万人没能走下手术台，这是交通死亡人数的3倍。而且，许多研究表明，至少有一半致死病例和严重并发症都是可以避免的。超级专家也会犯错因此，我们生活在一个由超级专家主导的时代。超级专家有两大优势：他们知道更多重要的细节，而且还学了如何掌控特定工作的复杂性。但无论是在医疗行业，还是在其他领域中，一些工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围，即便最能干的超级专家也难免会犯错。现代医疗向我们发出了严峻的挑战：如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受数量多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。第二部分：清单革命是一场观念变革2.“关键点”比“大而全”更重要—系统要素的重塑一张小小的清单，让约翰·霍普金斯医院原本经常发生的中心静脉管感染比例从11%下降到了0；15个月后，更避免了43期感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓取关键，不进是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。第二部分：清单革命是一场观念变革例子：第二部分：清单革命是一场观念变革人们承认自己再工作中会大意，会犯一些低级错误，甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚持认为自己的工作太复杂了，根本无法将其浓缩减到一张卡片之中。在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。抓住关键，就抓住了一线生机！抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素很多医生错误地认为：表格和清单是护士把弄的玩意儿，接受更多专业训练的医生们根本不需要这些东西。第二部分：清单革命是一场观念变革让清单变成理性的选择清单自诞生以来，已经为4代人所使用，即便是经验丰富的人也能用它来避免失误。2001年，一位名叫彼得·普罗诺弗斯特的医生把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在了一张纸上，这些步骤分别是：（1）用消毒皂洗手消毒；（2）用氯已定消毒液对病人的皮肤进行消毒；（3）给病人的整个身体盖上无菌手术单；（4）戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服；（5）待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。不要小看这份看似愚蠢的清单，它的试验结果令人惊奇：插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到了0。15个月中只发生了两起置管感染。统计显示，在该医院，清单的实施共防止了43起感染和8起死亡事故，并为医院节省了200万美元的成本。清单可以帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出操作过程中必不可少的基本步骤。会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。第二部分：清单革命是一场观念变革3.团队犯错的几率比单个人要小—智慧的差别美国每年发生的严重建筑事故只有20起，这意味着建筑行业每年的可避免严重事故发生率不到0.0