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疼痛诊疗学1·8疼痛诊疗学第1、2、3章总论※现代医学的五大生命体征：呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛※疼痛产生机制：伤害性感受器→传入神经（Aδ、C）→脊髓背角（脊髓××束）→皮层下中枢（丘脑、下丘脑、核团）→大脑皮层·伤害性感受器发生外周敏化的表现：①自发性疼痛；②原发性痛觉过敏（阈值降低）；③触诱发痛（非伤害性刺激引起的疼痛感觉，eg：抚摸）。·中枢敏化的机制：脊髓背角N元兴奋性增强；表现为：①触诱发痛；②原发性痛觉过敏；③继发性痛觉过敏（对损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应）·交感N在慢性疼痛+复杂的局部疼痛综合征的形成和持续过程中具有重要的作用·致痛物质：K+、H+、缓激肽、P物质、组胺、PG等·Aδ纤维：定位准确，有髓，快痛，呈尖锐、针刺样；C纤维：定位不准确，慢痛，烧灼性、钝性按疼痛的性质分类第一痛快痛、刺痛、锐痛Aδ第二痛慢痛、灼痛、钝痛C第三痛酸痛Aδ＋C※最常用的疼痛强度评估方法：VAS（视觉模拟量表）；轻度：VAS3；中度：VAS=4～7；重度：VAS7·VRS（语言评价量表）、NRS（数字评价量表）、MG问卷※风湿性关节炎（ASO）；类风湿性关节炎（RF）；SLE（抗-sm）；炎症活动期（CRP）；痛风（血UA）；强直性脊柱炎（HLA-B27）第4章疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗分类代表要物机制阿片类强吗啡、芬太尼类、美沙酮、丁丙诺啡激活μ受体弱可待因、曲马多NSAIDs非选择性阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、酮洛酸抑制COX-1、2选择性美洛昔康、塞来昔布抑制COX-2抗抑郁药三环类阿米替林、丙咪嗪（米帕明）、多虑平抑制NA、5-HT再摄取MAO抑制药苯乙肼、帕吉林（优降宁）抑制MAO→NA、5-HT↑5-HT重摄取抑制药××西汀抑制5-HT再摄取抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、加巴喷丁抑制Na、Ca通道神经安定药吩噻嗪类氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪阻断DA受体硫杂蒽类泰尔登、氟哌噻吨丁酰苯类氟哌啶醇、氟哌利多GCs地米、甲泼尼松龙、曲安奈德局麻药利多、布比、罗哌、左旋布比其他可乐定、氯胺酮、VitB1、6、12、高乌甲素·用于脱毒治疗的药物有：美沙酮、丁丙诺啡；多瑞吉：芬太尼透皮贴·哌替啶：其代谢产物去甲哌替啶的神经毒性很强，代谢慢，不宜用于癌性疼痛等慢性痛疼痛诊疗学2·8·NSIDs均有封顶效应，不可同时用2种；酮洛酸：NSIDs中止痛作用最强，不良反应较轻·Asp的不良反应：水杨酸反应、瑞夷综合征；芬必得：布洛芬的缓释剂·可乐定：α2受体激动剂，降压、镇痛、镇静、抗焦虑；不良反应：低血压+心动过缓·曲马多：治疗剂量不影响循环、呼吸，不致便秘、排尿困难·氯胺酮：阻断NMDA受体；VitB12：不能iv·局部麻醉药的使用原则是：最低有效浓度（MEAC）·弥可保：又称甲钴胺，为一种活性VitB12制剂，更易进入Ncell第5章神经阻滞疗法机制：①阻断疼痛觉传导通路；②阻断疼痛恶性循环（解痉+扩血管）；③改善血液循环；④抗炎（扩血管→内因性抗生素↑）1、三叉N阻滞、毁损三叉N分支阻滞穿刺点进针方向框上N阻滞眶上孔切迹（眶上缘内⅓）垂直上颌N阻滞颧弓下缘中点同侧瞳孔，翼腭窝眶下N阻滞眶下孔外、后、上颊N阻滞颊孔外侧0.5cm，头侧0.5cm内下下颌N阻滞颧弓下缘中点颞下窝半月N节阻滞三支阻滞卵圆孔2、面N阻滞：在乳突前0.5cm或下颌角与乳突连线的中点进针，方向为内上方，与正中线成30°角，从侧面观，与面部冠状面平行；适应证：面肌痉挛3、星状神经节阻滞、毁损：由第6、7颈神经节和第1胸神经节融合而成。位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面。穿刺点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。阻滞成功标志：Horner综合征（面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征）并发症：喉返神经麻痹，误注入血管内的中毒反应，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气胸4、腰交感神经节阻滞、毁损、切除（=扩血管）：L2棘突旁4～5cm进针，针尖稍向内侧，进针至椎体旁，再沿椎体侧方深入2.5-4cm即达腰交感干。用于改善下肢血流或解除下肢疼痛适应证：复杂性区域疼痛综合症（CRPS），幻肢痛，外伤性水肿，急慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病性坏死，雷诺病，静脉血栓，股骨头无菌性坏死·腰部神经阻滞一般不用于下列哪种疾病：胫骨骨肉瘤疼痛5、肩胛上N阻滞：由肩峰至肩胛骨内缘，画一连线，在此线中点再画一条于脊柱纵线的平行线，在其外上角等分线上2.5cm处垂直进针。·肩胛上神经阻滞最常见的并发症是：气胸6、肋间N阻滞：腋前线进针，只能阻滞远端1/3。自肋骨下缘进针，针尖稍向上刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进针0.2-0.3cm注药·适应证：肋间神经痛，带状疱疹，肋骨骨折，胸腹术后痛，※痛点：又称扳机点、触发点；是病人体表疼痛最敏感，最剧烈的部位，有明显压痛。常常是引发疼痛根源所在，或引起疼痛的重要环节。疼痛诊疗学3·8第6章病人自控镇痛术（PCA）1、PCA常用技术参数：⑴负荷量：①指PCA开始时首次用药剂量。②最小有效镇痛浓度(MEAC)，使病人迅速达到无痛状态负荷剂量。⑵追加量：①PCA开始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛复发时所追加的药物剂量。②病人自己通过按压给药。③目的在于维持一定的血浆药物浓度。⑶锁定时间：指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。即2次给药时间间隔。⑷背景剂量：连续给药量，在此基础上PCA。⑸单位时间最大剂量：最大给药量是PCA装置的一种自我保护措施，防止反复用药造成过量中毒。2、临床常用的PCA类型不同类型的PCA单次给药量（ml）锁定时间（min）常用药物静脉(PCIA)0.55-8阿片类药，NSIDs硬膜外(PCEA)4.015局麻药+阿片类镇痛药皮下(PCSA)0.520吗啡等外周神经(PCNA)5-830长效局麻药，可乐定等3、PCA的临床应用范围和适应证：①手术后疼痛的治疗；②分娩疼痛的治疗；③烧伤和创伤疼痛的治疗；④神经性疼痛的治疗；⑤心绞痛的治疗；⑥癌痛的治疗。第7章疼痛的其他治疗方法射频热凝——神经毁损机制：将N组织局部加热到70～75℃，使其中传导温痛觉的Aδ、C纤维破坏而传导触觉的Aα、Aβ保留适应症：药物治疗无效或不能耐受的慢性顽固性疼痛（如三叉、腰神经、肋间神经）注意：①可影响心脏起搏器正常工作；②该法不适用于癌症疼痛治疗第8章头痛※头痛的分类：①原发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛；②继发性头痛：颈源性头痛；③脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛：三叉神经痛、舌咽神经痛。·原发性头痛是自发性疾病，多为动能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型1、偏头痛（女性多见）※可能机制：①血管、神经功能异常：发作前颅内血管收缩，发作时颅外血管扩张（先兆症状—视觉障碍）；②大脑功能障碍：动物实验中见大脑皮质广泛抑制；③遗传：90%有家族遗传病史※偏头痛的临床特点：①头痛为发作性，间歇期无症状；②头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现；③疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。④先兆症状：视野缺损、闪烁暗点、躯体感觉减退、乏力、眼肌麻痹、面瘫、眩晕、出汗、恶心呕吐、HR↑等。※偏头痛的治疗：⑴一般治疗；⑵药物治疗：急性期主要用曲坦类药、麦角碱类药、非甾体类抗炎镇痛药。⑶神经阻滞疗法：星状神经阻滞、框上神经和枕大/小神经联和阻滞、颞浅动脉旁痛点阻滞。·中重度偏头痛发作的首选药：舒马曲坦（5-HT受体激动剂）·慢性紧张型头痛首选：阿米替林2、紧张型头痛（青年女性多见）※临床特点：①头痛发病缓慢，疼痛时间长；②双侧多见；③为头重感、钝痛压迫样、紧箍样疼痛；④无先兆，伴有肩痛、颈部肌肉疼痛，全身无力及眩晕感肌紧张头疼·麦角碱类治疗紧张型头痛效果不理想·几乎所有的紧张型头痛病人都有明显的焦虑疼痛诊疗学4·8第9章颌面部疼痛1、三叉N痛（本节主要介绍：原发性三叉神经痛）三叉N痛的分类原发性（特发性）主观症状严重，但是临床上可以没有NS的阳性体征继发性临床上发现有神经性体征，或有器质性病变。eg：肿瘤、炎症⑴概念：三叉神经分布区域内出现短暂、阵发性、反复发作的电击样剧痛，或伴有同侧面肌痉挛。⑵临床特点/诊断原发性三叉神经痛临床特点/诊断发病年龄40岁部位三叉神经分布区，单侧性，Ⅱ、Ⅲ同时受累最多见，右侧多于左侧，有固定的疼痛点，每次复发总是在同一区域疼痛性质阵发性，突发突止，刀割、撕裂、电击样剧痛（典型的神经痛），持续时间短暂，间歇期时间不等。疼痛剧烈时可见到面部肌肉痉挛（疼痛性痉挛）诱发因素触摸面部、咀嚼、说话、洗脸、风吹等（非伤害性刺激）触发点或触发带（扳机点）多为疼痛同侧，极少数在对侧自主N功能紊乱流泪、流涎、颜面潮红⑶鉴别诊断鉴别诊断继发性三叉神经痛持续性，无扳机点，可有感觉障碍舌咽神经痛多夜间痛，可出现晕厥，局麻药咽部、舌根处喷雾有效不典型面通超出三叉神经支配区，无扳机点，多双侧痛颞下关节病变颞下颌关节压痛，无扳机点⑷治疗①药物治疗：卡马西平、苯妥英钠；②三叉神经阻滞；③手术治疗：半月神经节毁损术、微血管减压术④γ刀治疗；⑤射频热凝术（电极温度：70～75℃）·原发性三叉神经痛药物治疗首选：卡马西平2、舌咽N痛⑴病因：绝大多数舌咽神经痛病人存在血管对神经的压迫⑵临床特点/诊断舌咽神经痛临床表现/诊断部位舌底部、咽部、扁桃体窝，左侧多于右侧疼痛性质阵发性，突发突止，刀割、撕裂、电击样剧痛（典型的神经痛）诱发因素吞咽、打哈欠、说话、咳嗽等（非伤害性刺激），但触摸面部不会触发疼痛触发点或触发带（扳机点）多为疼痛同侧，舌根、软腭、咽部、外耳道自主N功能紊乱心律不齐、心动过缓、低血压、晕厥（迷走神经兴奋），流泪、流涎、咳嗽·可卡因试验（＋）：可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止，吞咽等不再触发疼痛·原发性舌咽神经痛药物治疗首选：卡马西平3、面神经麻痹⑴分类分类临床表现常见原因中枢性（核上性）对侧下部表情麻痹，额部肌肉不麻痹，多伴有中枢性舌瘫和锥体束症状大脑半球肿瘤及脑卒中周围性（核性、核下性）患病侧面肌全瘫特发性面神经麻痹（Bell麻痹）疼痛诊疗学5·8·解剖基础：面神经核位于脑桥。分为上下两部分：上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉；下半部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉⑵Bell麻痹的病因：局部受风吹or寒冷刺激or病毒感染or自主神经功能紊乱，导致面N受压、血运障碍，引起面神经水肿和脱髓鞘⑶临床特点/诊断Bell麻痹临床特点/诊断发病年龄20～40岁男性多见，常为单侧诱发因素受寒、感染、情绪波动主诉临睡前毫无异常，但起床后忽觉不能喝水和含漱临床表现额纹消失，不能皱眉、眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全。当做闭眼动作时，瘫患侧眼球向外上方转动，露出白眼巩膜鼻唇沟变浅，口角下垂。露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气角膜反射+眼轮匝肌反射减退。常引起炎症、流泪和角膜炎⑷治疗原则：在急性期应控制炎症、水肿（GCs、扩血管、甘露醇）；恢复期增加神经营养（VitB12）4、面肌痉挛为阵发性、不规则的、一侧面部肌肉、不自主抽搐，无其他NS阳性体征为特点。药物治疗的原则是解痉、镇静、抗焦虑---地西泮、利眠宁（氯氮卓）、卡马西平、苯妥英钠；面神经阻滞，星状神经节阻滞。第10章颈、肩及上肢疼痛1、颈椎病分型病因临床特点颈型颈肌痉挛最常见，晨起颈、肩、枕部的酸胀、痛感（“落枕”）神经根型刺激臂丛神经根根性神经痛+肌力障碍脊髓型脊髓受压、缺血病程长，症状重。先由下肢渐至上肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感。病理反射（＋）椎动脉型椎-基底A供血不足体位性头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣，转动头颈发生猝倒，倒地后体位改变变为清醒交感型刺激交感N颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴眩晕、头痛、上肢发凉、多汗；心绞痛·颈性偏头痛：椎动脉型颈椎病、颈性眩晕、颈动脉压迫综合征。体位改变致椎-基底A供血不足有关。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛伴酸胀感。·颈性心绞痛：为交感型颈椎病发作时常伴有心率不齐、心前区疼痛，疼