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第六章临床常用照射技术学习目标在放射治疗过程中定位技术和摆位技术的水平可直接影响到放射治疗的效果，保证治疗效果和避免重要器官组织的损伤。本章要求重点掌握照射技术的基本原理和方法及其定位和摆位的要求。第一节体位固定技术体位固定技术是治疗计划设计与执行过程中极其重要的一个环节。在高精度的各种治疗、设计、扫描等设备做了大量的前期准备工作后，对高精度的计划设计和高精度的治疗忠实执行时才有意义。每天必须保证肿瘤定位、治疗计划设计、模拟确认、重复治疗的摆位过程中体位一致。一、治疗体位的确定前野照射或者侧野照射：体位一般采用仰卧位。后野照射：治疗床面对射线有阻挡作用，可以拆除的话，尽量用仰卧位。不论是什么体位，首先要满足：患者舒适体位；容易摆位；满足最佳布野要求；必要是一定要使用治疗体位固定器。二、治疗固定器治疗固定器分为常规摆位设备和三维坐标定位设备等。第二节固定源皮距照射技术一、临床应用固定源皮距（SSD）照射技术：即是将放射源到皮肤的距离固定，将机架的旋转中心放在照射野皮肤的表面某一点，而将肿瘤或者治疗靶区的中心放在放射源S与放射线在皮肤的入射点的连线的延长线上。本技术的要点：机架转角一定要准确，同时患者体位要正确。同时避免肿瘤的中心偏出照射野。本方法优点：简便易行；不受治疗机器某些功能限制；照射野可大可小，调节方便；使用各类肿瘤治疗；或者可以采取各种体位进行垂直照射。二、定位技术及摆位要求（一）、定位技术常规宫颈癌体外垂直照射采用前后野对穿照射，前野仰卧位，后野俯卧位，体中线要与治疗床中线相重合，头部放正，不垫枕，两肩自然放松，两臂贴于体侧，两腿并拢伸直。宫颈癌前野照射前野上界髂骨脊水平下界为耻骨联合下缘水平外界为股骨头1/3以内（二）、摆位要求1、根据治疗要求，借助解剖标志，安放好患者体位。2、打开标尺灯，使灯光野中心“+”字线对准体表照射野中心，升床至治疗高度。3、打开射野指示灯，调节X轴及Y轴上的准直器，使灯光野与照射野范围重合。4、在灯光野下，用铅块档至靶区形状。5、摆好位置后出治疗室再次核对医嘱：患者基本信息、前后体位、固定装置、填充物、照射剂量等三、放射源的选择及照射剂量（一）、放射源的选择根据肿瘤解剖部位、病理类型、分化程度、临床分期等，一般选择高能X射线或60钴的γ射线。（二）、剂量选择剂量选择考虑以下因素：1、根治性放射治疗2、姑息性放射治疗3、术前放射治疗4、术中放射治疗5、术后放射治疗四、放射治疗时的注意事项1、在长期使用过程中，托架要牢固，安全可靠，不能发生变形或者松动、老化断裂。2、在治疗过程中，铅挡块摆位要精确，患者治疗体位要准确，照射靶区要清楚，灯光野要清晰；铅挡块不可平放或者倒放。3、摆位过程中要注意机架角度的准确性及患者体位的准确性。第三节全脑、全脊髓照射技术一、临床应用适用于髓母细胞瘤、松果体区的生殖细胞瘤、分化差的室管膜瘤、易沿蛛网膜下腔循环转移者。二、定位技术及摆位要求患者俯卧位，头面部垫船形枕，尽量将颈部拉直，体中线与治疗床的中线一致。三、放射源的选择及照射剂量一般选用6MV~8MVX线，照射头部野时，机架处于水平位，照射至25Gy/4~5周时，在缩野照射原发灶，治疗总剂量达50~55Gy/6~8周，脊髓野全长应给予25~G30Gy/4~5周。四、注意事项1、照射野的间隔空隙在整个治疗过程中要移动2~3次。2、一般将侧野的下界向上移动。3、为保证移动过程中照射野的纵向中心轴不变，头部野的上界要外放足够的距离，腰部野的下界外放距离也需加长。4、治疗初期剂量不宜过高，以免引起急性放射性脑脊髓病。5、注意放射治疗过程中全身放射反应，血象和胃肠道反应。第四节相邻野照射技术一、临床应用临床工作中遇到肿瘤靶区体积过大，需要一个或者几个照射野才能完成照射，此时必须采用相邻野照射。如腹主动脉旁淋巴结区照射和纵膈区照射野等等。射线束中心轴平行相邻照射野偏转入射角解决方案二、定位技术及摆位要求治疗体位选择要从有利于治疗的角度考虑，避免患者的体位发生改变，常用平卧位。1、头颈部肿瘤仰卧位，枕后和颈后垫固定枕，两平行相对野照射。2、乳腺肿瘤仰卧位，胸骨上下轴水平于切线野和治疗床面平行。治疗锁骨上区野摆位时须将头转向照射野的对侧。三、放射源的选择及照射剂量相邻野照射时：4MV～8MV的X线，60钴的射线，5MeV～15MeV的电子线，剂量1.8～2Gy/次，5次/周。照射总剂量依肿瘤部位和治疗目的而不同，预防剂量：全脑全脊髓照射36Gy，乳腺癌锁骨上区50Gy，等等。四、注意事项相邻照射野衔接原则：1、相邻部位避开肿瘤或重要敏感器官；2、表浅种肿瘤用相邻野照射时相交在深部组织处，但如果深部组织处有敏感组织时就不能用体表相邻野间隔的方法，必须保持体表两照射野没有间隔，用挡块或转动入射角度的方法解决；3、深部肿瘤相邻野相交时要避开重要敏感器官；4、治疗过程中衔接处接受照射移动2～3次；5、注意治疗剂量分布的均匀性；6、增大源皮距扩大照射野，避免照射野的接野。第六节等中心与成角照射技术一、临床应用等中心照射技术（SAD）是临床常用的照射方法，摆位简单、患者舒适、重复性好的特点。成角照射技术是将治疗机架旋转到一定角度之后，再核对源皮距而进行的一种放射治疗方法，放射线束与治疗者失状面形成一定夹角。（一）、常用成角照射的种类源皮距成角照射；等中心成角照射；切线成角照射；水平成角照射；反向成角照射；多野交叉成角照射。（二）、成角照射技术的特点1、可以避开重要器官，减少重要器官及正常组织的受照射剂量，提高肿瘤靶区的治疗剂量。2、为了减少正常组织的受照射剂量，提高靶区治疗剂量，采用多野成角交叉照射。3、可采用水平成角照射或反向成角照射使体表野与照射部位保持一致。4、为复发患者提供再次放射治疗的机会。二、定位技术及摆位要求（一）食管癌等中心定位方法定位方法：1、口服造影剂显示食道及肿瘤部位2、模拟定位机的等中心放在肿瘤中心处，测量肿瘤的长度，照射野肿瘤上下放3cm，野宽为5cm左右。………….（二）、食管癌三野交叉成角照射的摆位要求以下几点值得提示：1、后斜野照射时要求患者俯卧位，身体失状面与床面垂直，冠状面与床面平行。左右两侧对称。2、按医嘱要求给好机架角度后再核对源皮距，等中心照射时是先对准升床距离后再给机架角度，等中心照射时要求源瘤距一定要准确，而源皮距给角照射时则要求照射角度一定要准确。3、在治疗照射时可加放相应的头部、颈部、胸部等一些体位固定装置和各类型的垫枕，使患者体位舒适而不易变动，重复性好，照射剂量均匀。技术员在操作过程中简便、易用、摆位时间断。三、放射源的选择及照射剂量因食管位置较深，食管癌放疗时选择60钴、6MV或者15MVX线，颈部照射时不易选用能量较高的射线，以免由于建成区域过深而导致皮下照射剂量的不足。术前及术后常采用常规分割照射，术前剂量为40Gy，休息2~4周后手术；术后放疗剂量为50Gy。单纯放射治疗时总剂量为60~70Gy。四、注意事项确保肿瘤位于照射野中心；等中心照射时应该严格控制升床的高度，保证肿瘤位于等中心的位置，以防肿瘤治疗时“脱靶”；等中心照射时照射野的大小是指等中心处实际照射野的大小，；定位或者照射时尽量让患者取仰卧位；等中心照射时受照射部位必须在治疗床的网架范围内。第七节切线野照射技术一、临床应用常以乳腺癌保乳术后的切线野照射技术为代表，为了保护正常组织，常采用切线野照射技术、水平切线照射或等中心加楔形板切线等技术。二、定位技术及摆位要求5度、10度、15度肩部上缘与垫板的最高一侧对齐，下颌扬起切线野的上界在第二前肋水平下界在乳房皱襞下2cm内切野包括内乳区时应过体中线3cm三、照射注意事项1、当照射野标记以后，没有经主管医师同意，不得擅自修改。2、照射野内的皮肤在3~4周内出现红、肿、热、痒等感觉属于正常现象。3、在放射治疗过程中可以淋浴，照射过的皮肤只能用温水冲洗，次数不能过多，不宜用肥皂等刺激性的洗涤产品，不可用力擦搓。4、要穿宽松的衣服，免穿紧身等衣服，最好穿纯棉或者真丝的衣服。5、如果有炎严重的皮肤反应，如溃烂等时可以考虑休息1~2周后继续放疗。6、照射野内不可用油膏等化学品，不可粘贴胶布，避免过度日晒。皮肤在照射反应过程中最好任其自然改变。第八节半束照射技术注意事项：该技术主要可以解决照射野之间相邻连接的问题，避免照射野间剂量的重叠或者不足。相邻野共线相接；不对称照射野内，设置的照射野面积不宜过大，避免照射野内剂量分布的不均匀性加大。第九节旋转照射技术注意事项：因为肿瘤周围正常组织受照射剂量比固定多野照射时要高，应注意控制放射敏感组织或器官的受照射体积及剂量。摆好位后不要急于离开治疗室，检查限光装置是否上牢，治疗机头方位扭是否固定。机器在不发生放射线的情况下旋转一次，检查周围是否有障碍物等；在治疗过程中要密切观察患者及机器旋转情况。