急性进展性卒中

哈医大附属第四医院神经科杨子超进展性缺血性脑卒中的诊断、病因及处理（溶栓治疗及神经功能维护）进展性缺血性脑卒中（progressiveischemicstroke）是一种病因（危险因素）多、发病机理复杂、诊断标准不明确、死亡率及致残率高、易造成医疗纠纷的临床上难治的缺血性脑血管病。约占我们病房缺血性卒中患者的10%（文献报道发病率12%～50%）。一、进展性脑缺血性脑卒中的诊断（一）缺血性脑卒中的诊断依据进展性缺血性脑卒中的诊断是在诊断为缺血性脑卒中的基础上确立的。1、有血管病变或脑血液循环障碍的病变基础及诱发因素，如高血压、动脉硬化、动脉狭窄、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障碍、部分病人有TIA发作史。2、卒中发病，经常几分钟，几小时病情达高峰，部分患者症状进行性加重或波动。3、迅速出现局限性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。有较特征的前、后循环缺血定位体征者，更支持缺血性脑卒中的诊断。4、头部CT或核磁共振发现有脑梗死病灶，或经CT\MRI\DSA\LP等除外脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。5、应与头外伤、Bell氏麻痹、良性位置性眩晕、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、药物中毒、癫痫、精神性疾病等鉴别。（二）进展性缺血性脑卒中的诊断依据1、进展性缺血性脑卒中是指发病后4.5小时神经功能缺损呈阶梯式或进行性加重的缺血性卒中，加重时间多为7天内。对于进展性卒中的定义，目前国内外医学界尚存有争议，未形成统一标准，目前主要有下述几种提法：（1）进展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指在发病一周内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中。（2）进展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指脑缺血所致的神经系统症状在起病6小时到2周仍逐渐加重。（3）进展性卒中（progressivestroke）：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在48小时内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。（4）欧洲进展性卒中研究组（EuropeanProgressingStrokeStudyGroup，EPSS）定义法采用斯堪的纳维亚（ScandinavianStrokeScale，SSS）评分系统，基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平、语言功能5个关键神经系统临床表现评估，并将进展性卒中分为发病最初3小时内的早期进展性卒中（earlyprogressivestroke，EPS）和发病3小时到7小时的晚期进展性卒中（lateprogressivestroke，LPS）。EPS有两种定义：①早期恶化事件（EarlyDeteriorationEpisode，EDE）定义：在发病最初的3小时内任何2次连续评估，上、下肢运动，眼球运动，意识水平4项中有任何1项大于或等于2分的加重和\或语言功能项中有大于或等于3分的加重。②卒中进展（StrokeProgressive，SP）定义:发病3小时与1小时评估比较，有上述神经系统损害进行性加重或死亡。LPS指发病3～7小时评估，有上述神经系统损害进行性加重。目前国内外的研究对进展性卒中缺乏客观统一的诊断标准。上述定义也均以患者临床表现变化为依据，对进展性卒中的诊断除临床表现外尚需结合影像学改变作为客观证据，如头MRI通过DWI和PWI可及早发现缺血灶的扩大，SPECT、PET及Xe-CT可通过局部脑血流量测定发现中心坏死区的扩大及缺血半暗带的缩小。头部CT及MRI平扫亦可证实原梗死灶的扩大。目前多数学者认为进展性卒中与脑卒中再（复）发是不同的，其区别在于进展性卒中是指责任病灶在同一血管支配区；脑卒中再（复）发是指不同血管支配区出现新病灶而引起新的临床事件，通常在前次发病1周或1周以后发生。二、进展性脑缺血性脑卒中的病因（危险因素）（一）动脉狭窄及斑块动脉粥样硬化、管腔狭窄、软斑及溃疡斑是进展性缺血性卒中的危险因素。1.动脉显著狭窄或较大的斑块导致管腔狭窄，容易使局部血流减少，原位血栓逐渐增大，使脑缺血区域扩大。2.动脉狭窄或闭塞导致侧支循环不足或根本没有侧支循环，使缺血区域扩大。3.不稳定斑块（软斑、溃疡斑）极易脱落，造成动脉动脉的栓塞反复发生，易引起进展性卒中的发生。（二）血压降低及低灌注不适当的降压治疗、心脏病、血管调节功能紊乱、过度应用脱水药、吞咽困难摄入量不足是常见的引起血压下降、低灌注的原因，是进展性缺血性卒中的主要危险因素。1.血压下降后可引起硬化狭窄的动脉远端血流灌注压下降，在侧支循环不良的部位供血量明显减少而发生梗死，并可使缺血灶周围及缺血半暗带幸存的脑细胞死亡，梗死灶扩大。紧急血压降低引起的神经功能恶化可由迅速升高血压逆转。脑卒中早期血压代偿性升高，是机体一种应激性自我保护。而脑卒中后血压过高（200\120mmHg～180\100mmHg）会导致缺血组织水肿，引起病情恶化。2.急性缺血性脑卒中后应用大量脱水药如甘露醇、速尿。脱水使血流量降低，血液浓缩，使脑灌注压下降，导致缺血性卒中的继续进展，也是分水岭梗死的主要原因。（三）高血糖多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后应激反应引起。持续高血糖是脑梗死灶扩大、神经功能恶化的决定性因素。超负荷血糖条件下机体血管内皮细胞间黏附因子的表达及血清可溶性细胞黏附因子的含量增加，并引起广泛的微血管损伤，导致糖尿病性腔隙性脑梗死的发生。另外，高血糖可使缺血区葡萄糖浓度增高，因局部缺氧，无氧酵解增加，使脑组织内乳酸堆积，细胞内酸中毒，局部脑组织缺血、水肿加重，卒中进展。（四）发热及感染脑卒中后24小时内体温升高可明显加重脑损害，而72小时内出现的发热也显著增加病死率。发热引起病情进展可能是由于发热可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆积，从而影响缺血半暗带组织细胞的存活，同时发热可增加兴奋性神经递质的释放，加速了神经细胞的坏死。卒中后发热的原因包括感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指脑梗死本身引起的发热，尤其是下丘脑受累引起的中枢性高热。感染性因素多见于梗死前后的肺部感染。感染使卒中进展的机制可能为：各种原因引起的凝血功能亢进所致。（五）脑水肿大面积脑梗死，脑水肿尤为突出。脑水肿可由脑卒中后数小时开始，2～7天达高峰，约持续1～2周。脑缺血后发生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，压迫周围微循环，使血流淤积，微血栓形成。进一步减少脑灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相对于周围脑组织处于高渗状态，促使大量水分渗入缺血灶，更加重脑水肿。大面积脑水肿使颅内压增高，又使静脉回流受阻及动脉灌注阻力增大，形成缺血水肿高颅压恶性循环，可引起脑疝危及生命。这说明，脑水肿的逐渐扩散会加重神经功能缺损，使脑卒中临床症状恶化进展。（六）其他心房纤颤、栓子反复脱落、脑内动脉盗血、高血脂、D二聚体及纤维蛋白酶原的升高、镇静药的应用、葡萄糖应用不当、卒中后抑郁等都可产生和加重进展性卒中。目前，国内脑梗死的综合治疗包括：1.内科综合支持疗法2.溶栓治疗3.降纤4.抗凝5.抗血小板聚集6.降脂7.神经保护8.扩容9.控制脑水肿10.中药提取物、活血化瘀等治疗11.体外血液净化治疗12.高压氧、低温13.早期康复治疗14.并发症预防及处理15.机械取栓、血管内支架、大骨瓣减压等16.干细胞移植17.重视各亚型治疗原则1.r-tPA2.Aspirin3.Heparin4.Rehabilitation目前，国外脑梗死治疗：溶栓治疗适应症禁忌症药物选择给药途径溶栓注意事项溶栓目的血管再通、复流、挽救缺血半暗带1.年龄18~80岁；2.发病4.5h以内（r-tPA）或6h内（尿激酶）；3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5.患者家属签署知情同意书。溶栓适应症（中国卒中指南2010）1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔梗。3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病。4.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。溶栓禁忌症6.血小板计数100109/L；血糖2.7mmol/L及22mmol/L7.收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg8.妊娠9.不合作5.已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）溶栓禁忌症r-tPA0.9/kg溶栓药物的选择、剂量UK100-150万单位常规r-tPA是位于人类８号染色体的丝氨酸蛋白酶，可催化纤溶酶原转化转变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力，对血栓靶点的选择性比较好，而对循环血中的游离型纤维蛋白原激活程度较小，半衰期3–6分钟。UK可使纤溶酶原中的精氨酸－缬氨酸化学键断裂，直接使纤溶酶原变成纤溶酶，对全身循环中的纤溶酶原有激活作用，半衰期14分钟。r-tPA与UK比较动脉溶栓给药途径静脉溶栓动、静脉联合溶栓颈动脉注射溶栓介入溶栓溶栓注意事项有无脑内及其他脏器出血颈强瘫痪加重血压突然升高头痛、呕吐、意识障碍有症状性脑出血20%3h内，50%8h内应停止溶栓，做CT检查密切观察，进行神经功能评估一般处理影像学检查进入卒中单元包括简要病史、血压、心电、血糖、凝血象检测、气道通畅、吸氧、建立静脉通道头CT，头CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+MRA，CT+DSA结合病史、症状体征、影像学及实验室结果综合评估。符合溶栓适应症，除外禁忌症，选择rt-PA或UK溶栓。目前哈医大四院神经科采用的方法一、溶栓流程进入卒中单元前循环梗死后循环梗死进入导管室不具备介入溶栓条件颈动脉注射+静脉滴注溶栓选择性接触性rt-PA或UK溶栓，机械取栓、支架静脉滴注溶栓二、适应症（溶栓病例选择）4.除外溶栓禁忌症（临床、实验室、影像学）2.发病4.5h之内及72h之内进展型卒中5.家属或患者签署自愿申请书3.反复发作、难以控制的的T1A（肌力3级）1.原位血栓形成性、栓塞性普通型脑梗死1.选择性接触性动脉溶栓（介入溶栓）r-tPA剂量20~40mg三、给药途径、剂量及注意事项2.颈动脉注射溶栓前循环脑梗死采用（方法：320CT，CTA；剂量20mg；注意事项）3.静脉溶栓后循环梗死及不适合介入溶栓、颈动脉注射溶栓者r-tPA0.7mg/kg较为合适，10%静脉推入，其余1h内静脉滴注4.动静脉联合溶栓神经功能维护的目的是巩固溶栓取得的疗效，控制血栓再次形成。中国脑卒中指南2010仍然规定“溶栓患者的抗血栓或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）”。四、溶栓后处理（神经功能维护）2007卒中指南对溶栓、降纤、抗凝、抗血小板的结论和推荐:Intravenousadministrationofrt-PAistheonlyFDA-approvedmedicaltherapyfortreatmentofpatientswithacuteischemicstroke.Theuseofanticoagulantsandantiplateletagentsshouldbedelayedfor24hoursaftertreatment.Althoughotherthrombolyticagents,includingdefibrinogenatingdrugs,arebeingtested,nonehasbeenestablishedaseffectiveorasareplacementforrt-PA.Patientswithmajorstroke(NIHSS22)haveaverypoorprognosis,butsomepositivetreatmenteffectwithrt-PAhasbeendocumented.溶栓后神经功能维护《国外医学脑血管病分册》2004为什么要提出溶栓后神经功能维护这一概念？因为神