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焦虑障碍防治指南简介陈瑞玲药剂科主任医师首都医科大学附属北京天坛医院指南简述•指南共分四部分＊总论＊惊恐障碍（PD）＊广泛性焦虑障碍（GAD）＊社交焦虑障碍（SAD）总论部分•概念、流行病学、防治现状、危险因素、临床评估和诊断分类、治疗、特殊人群的焦虑障碍、人群的防治等各论部分•各论包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍三部分•每一部分包括以下内容：概述、临床评估与诊断分类、治疗、规范化治疗程序、特殊人群的焦虑性障碍、康复和预防。与总论部分篇章布局一致。焦虑的概念焦虑，就是我们常说的心情烦躁，表现为坐立不安，忧心忡忡地似要发生什么可怕的事情，常伴有头疼、头昏、心慌气短、易出汗、口干、尿频等躯体不适。对于不确定的、麻烦的或者感到措手不及的情境，焦虑是一种常见的令人不快的情绪反应。焦虑是一种保护性反应•焦虑是生活中的一个正常部分，焦虑的体验是非常正常的，适度的焦虑将有利于发挥才能，甚至当情形所需还应该有高度焦虑，身体利用这种方法告诉我们，某些事情不大对头。它以提醒我们快速行动，逃离或避开危险。•人们在不同的场合会体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这就是一种保护性反应。焦虑障碍的概念•焦虑障碍，又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑症状为主要临床相的精神障碍•当焦虑的严重程度与客观的事件或处境不相称或持续时间过长时则为病理性焦虑，临床上称之为焦虑症状焦虑症状（anxietydisorder）•精神症状：是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验伴有紧张不安•躯体症状：是在精神症状基础上伴发自主神经功能亢进症状，如心悸、气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等焦虑障碍的分类情况•CCMD-3：惊恐障碍和广泛性焦虑•ICD-10：分两大类：＊恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖（SAD）、特定（孤立的）恐怖＊其他焦虑障碍：惊恐障碍（PD）、广泛性焦虑障碍（GAD）、混合性焦虑和抑郁障碍•DSM-4：焦虑障碍所涵盖的种类最多，包括ICD-10中除焦虑抑郁混合状态外的全部病种，还包括强迫障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体疾病或物质应用所致焦虑障碍等焦虑障碍的发病情况•焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，患病率高，疾病负担重•焦虑障碍常与其他精神障碍，如抑郁症、酒精滥用或依赖等合并存在，各种焦虑障碍也可能共同存在，使诊断和治疗更为困难焦虑障碍的预后•与个体素质和临床类型有关•经恰当的治疗，多数患者可在半年内好转•病程长短、症状轻重、病前社会适应能力是否完好、有无刺激因素、个性有无缺陷均可作为预后的参考因素•对于广泛性焦虑，需长期治疗以预防复发流行病学资料•WHO调查资料：人群中焦虑障碍终身患病率13.6%-28.8%；年患病率5.6%-19.3%。•特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障碍•我国的发病情况(中国浙江省为4.3%，河北省为5.3%)焦虑障碍的发病年龄•80%-90%在35岁以前发病，其发病高峰年龄是10-25岁，不同焦虑障碍亚型的发病年龄有所不同•特殊恐惧障碍与社交恐惧障碍通常发病于童年期或青春早期，一般不超过20岁•广泛性焦虑障碍、惊恐发作及场所恐惧障碍多发病于青春期后期和成年早期，平均首发年龄在25-30岁焦虑障碍的共病现状•指南认为焦虑障碍的共病率高，可以同时共一种或一种以上的精神障碍。•全美共病调查表明，3/4的焦虑患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍任何一种焦虑障碍（74.1%）；惊恐障碍（92.2%）；场所恐惧（87.3%）；社交恐惧（81%）；特殊恐惧（83.4%）；广泛性焦虑（91.3%）焦虑障碍的危险因素•家族史•儿童期或青春期焦虑障碍病史，严重的害羞、早年的不良教育方式•应激性生活事件或创伤事件•女性、未婚、离异、丧偶、教育程度低、失业、低收入•共病精神障碍，尤其是抑郁症焦虑障碍的临床评估•评估作用：确认焦虑症状是否存在，焦虑的特征、内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解对患者社会功能的影响和精神痛苦感；了解患者的人格特征，探询有无可能的诱发因素及其他可能引起此种情况的危险因素，从而为诊断和制定合理的治疗方案提供依据如何评估•病史采集：特殊性，信息来源，患者，知情者，观察、叙述。•焦虑的内容、症状特点和发生背景是病史采集的重点病史采集•发病年龄•相关躯体、心理和社会因素•发作的临床现象学特征•病程特征•既往病史和共病•治疗情况•个人史•家族史体检和实验室检查•合理地进行体检与实验室检查十分必要精神检查与量表•系统地精神状况检查•量表对诊断的辅助作用•什么情况下焦虑会成为一个问题并足以诊断为“障碍”呢？诊断问题•焦虑障碍是以过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式动作等为主要特征的组合，达到损害功能或引起患者明显苦恼的程度。•结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯和期待等各方面背景考虑，其严重程度和持续时间超出通常所理解或期待的范围•导致职业、社会或人际交往功能的损害甚至丧失•为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动•包括出现有临床意义的、难以解释的躯体症状和强迫症状等•焦虑障碍的治疗治疗目标•提高临床治愈率、恢复患者社会功能•治疗持续12-24个月，加强长期随防，减少复发率•改善预后，减少社会功能缺损抗焦虑药分类•苯二氮卓类药物•5-羟色胺（5-HT）1A受体部分激动药•肾上腺素β受体阻滞药•三环类抗抑郁药•治疗药物首选5-HT与去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）：文拉法辛（venlafaxine）和度洛西汀（duloxetine）•5-HT再摄取抑制药（SSRIs）•5-HT、多巴胺受体选择性再摄取抑制药物治疗原则•根据诊断的亚型，临床表现特点选择•考虑到可能合并躯体疾病等情况因人而异地施以个体化用药•对于妊娠和哺乳期的用药应特殊关注•注意安定类药物依赖记忆受损和停药综合征•一般单一使用抗焦虑药，足量、足疗程。•治疗期间密切观察病情变化和不良反应•治疗前告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策•非典型抗精神病药物的使用（二线），抗抑郁剂的使用（一线）抗焦虑药物治疗策略•为预防焦虑复发，近年来主张12-24个月的长期治疗，个别患者尤其是GAD患者，可能需要终生治疗。•小剂量开始，1-2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受性、对医嘱的依从性和治疗的进展，4-6周采用推荐剂量，以后每1-2周评估一次。理想的抗焦虑药物标准•能消除焦虑，但无过度的镇静作用•作用快，见效快•能产生松驰作用，不引起锥体外系症状或共济失调•不抑制呼吸•对记忆等认知功能无损害•其他：安全系数高、治疗指数高、无成瘾危险、耐受性好、停药后无“反跳”作用、应用范围广泛、对老年人也适用、使用方便抗焦虑药物的种类•苯二氮卓类•5-HT1A受体部分激动剂•抗抑郁剂苯二氮卓类药物•优点：作用强、起效快、疗效好、副作用小、安全可靠、价格低廉•缺点：耐药性、依赖性、共济失调、镇静作用、记忆下降、肌肉松驰–中枢神经抑制作用明显，如镇静、白天困倦、药物过量时出现共济失调或言语不清，记忆减退最为突出；–长期使用容易产生耐受性和依赖性。停用苯二氮卓类药物，将有30%~90%的患者出现痛苦的戒断症状，或可能会引起癫痫发作，甚至患者原来的症状可能复发。•短期内优先使用安定类：＊短期应激所致GAD样反应；＊伴有严重的焦虑（惊恐）发作；＊存在躯体疾病时，需要尽快控制焦虑戒断综合征•焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、注意力集中困难、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强等。5-HT1A部分激动剂•包括丁螺环酮（常用剂量：15~60mg/日）和坦度螺酮（常用剂量：20~60mg/日）•药物无耐受性和依赖性，停药后无戒断反应•与其他类苯二氮卓类药物无交叉耐受现象•镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑制作用，对认知功能影响小•起效相对较慢，需2-4周，个别需6-7周方能见效，持续冶疗可增加疗效•不良反应：头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期不宜使用，心肝肾功能不全者慎用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用抗抑郁剂•TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平，以及四环类马普替林•SSRIs：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰•SNRIs：文拉法辛、度洛西汀•NaSSAs：米氮平•SARIs：曲唑酮•其它：噻奈普汀、圣约翰草、黛力新、普萘洛尔、非典型抗精神病药物（小剂量合并使用）、舒肝颗粒常用药物的特点苯二氮卓类•常用的药物有阿普唑仑（常用剂量0.2~2.0mg/日）、劳拉西泮（常用剂量：1.0~4.0mg/日）、艾司唑仑（常用剂量1.0~2.0mg/日）、地西泮（常用剂量5.0~20mg/日）、氯硝西泮（常用剂量2.0~6.0mg/日）。•本类药物主要用于广泛性焦虑，可改善睡眠，但不宜长期使用，一般只需3~6周。停药应缓慢减量。•优点：抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应小、安全可靠，临床应用广泛。常用药物的特点选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）•美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕罗西汀用于焦虑障碍5种亚型的治疗。–适应症：广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍–常用剂量为20~40mg/日。•舍曲林可治疗除GAD外的其余4种亚型。–是强效的SSRIs，常用剂量为50~100mg/日。–其对胎儿的影响被美国FDA定为B类药物。•近年FDA已批准艾司西酞普兰为治疗PD和GAD的一线抗焦虑药物。–西酞普兰常用剂量为20~40mg/日，艾司西酞普兰常用剂量为10~20mg/日常用药物的特点选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）•镇静作用较轻，可白天服药，如出现嗜睡无力可改在晚上服用。•为减轻胃肠道刺激，通常在早餐后服药。•年老体弱者宜从半量或1/4量开始。•没有证据显示SSRI类药物可以导致依赖性，长期使用后突然停药可出现停药症状，建议逐渐停药，减药时间可持续几周，甚至更长时间。•禁忌证：对SSRIs过敏者，严重心肝肾功能不良患者慎用，禁与单胺氧化酶抑制剂、色氨酸联用。•SSRI类停用14天后才能开始使用单胺氧化诶抑制剂，停用单胺氧化酶抑制剂14天后才能开始使用SSRIs类药物。常用药物的特点选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）不良反应•胃肠道：口干、恶心、便秘、腹泻；•中枢神经系统；•镇静、失眠、头晕和震颤；•性功能障碍：男性射精延迟，女性性高潮延迟或缺乏。常用药物的特点5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）•2003年2月，文拉法辛缓释剂获FDA批准用于GAD治疗，它是第一个获准用于GAD治疗的抗抑郁药物。多个国家和组织推出的指南均将其作为一线抗焦虑药物。其疗效显著，长期治疗药效稳定，耐受性好。其主要不良反应有恶心、头晕、嗜睡和口干，随用药时间延长，不良反应逐渐减低。•2007年，度洛西汀获FDA批准用于GAD治疗，目前尚需要多循证研究证实其疗效和安全性。常用药物的特点5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）•文拉法辛有速释剂和缓释剂两种。具有5-HT和NE双重抑制的作用。起效相对较快，对焦虑障碍伴有明显躯体症状的患者有较好的治疗作用。•常用剂量150mg/日。•禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝肾疾病，高血压、癫痫患者慎用。•禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT激活药联用。•不良反应：常见为恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大多与剂量相关。常用药物的特点5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）•度洛西汀是继文拉法辛后上市的SNRIs。•常用剂量为30~60mg/日。•禁忌证：对本药物成分过敏者，禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT激活药联用，未经治疗的闭角型青光眼患者应避免使用度洛西汀。•不良反应：①胃肠道：恶心、口干、便秘、腹泻、呕吐和食欲减退；②神经系统：眩晕、嗜睡、震颤、出汗增多、视物模糊等。常用药物的特点NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）•米氮平•常用剂量为10~30mg/日。•常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕