在临床实践中培养临床药师

在临床实践中培养临床药师南方医科大学南方医院药学部卫生部临床药师培训试点基地侯连兵教授、主任药师、博导主要内容一、国外动态二、国内动态三、南方医院卫生部临床药师培训工作介绍四、为什么要在临床实践中培养临床药师五、怎么培养——临床药师六、结语一、国外动态•美国作为临床药学（Clinicalpharmacy,CP）的发源地，1948年全国药学院校联合会（AACP），首次提出以合理用药为核心，CP教学体制和设立临床药师岗位的建议。到1985年用了37年时间，通过对全美药学教育的改革，培养了一批高素质的真正能够承担开展CP服务的临床药师人才，有效实现了全美CP工作的推广与实施•国外已经形成完善的临床药学服务体系，药学服务深入人心–药剂师参与用药选策，提供用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用。–在一些大的医学中心里，均设有临床药学服务中心和专科临床药师–在选择治疗方案和药物治疗中发挥了重要作用（如处方建议权），药师的地位也获得了前所未有的提高•美国临床药师的处方权•美国–2个州公立医院的药师有处方权–对医师开的处方有权进行修改（停药、改剂量、换药等）–和医师充分交换意见并达成一致后再修改，协助医师而不是代替医师的位置•英国药剂师协会：有2名药师有处方权（1.7万，2006年）二、国内动态•1964年，汪国芬等首次提出在我国开展CP工作•1978年，正式提出以患者为中心，以合理用药为核心的CP发展方向•1982年，卫生部在“全国医院工作及医院药剂条例”中首次列入CP内容•1983年，中国药学会召开了全国首届CP学术研讨会•1989年，国家教委在华西医科大学试办了5年本科CP专业（1998年停办）•1992年，中国药学会创办《中国临床药学杂志》•1999年北京大学药学院主编的教育部面向21世纪课程教材《CP各论》出版•2002年，卫生部和国家中医药管理局颁布《医疗机构药事管理暂行规定》，在规定中指出：“医院要逐步建立临床药师制”。为我国开展CP服务指明了方向•2006年，卫生部批准组建了19个临床药师培训中心。2007年增加31个。为CP培训奠定了基础。我国从1964年到2008年CP工作走过了44年时间，在这期间，各级政府和专业团体均做了许多工作。但是，直至今日，我国CP工作仍停滞不前，举步维艰！全国（医院药学HP）工作者感到十分迷茫与困惑现在与将来CP要做什么？•各级职能部门与领导进一步强化CP服务意识，营造一个良好氛围•药师积极创造条件上临床•深入临床指导合理用药•积极开展治疗药物监测•认真收集ADR资料与上报•注重收集和传递药学情报信息，开展用药咨询服务•只有CP工作得到夯实，HP学科才有发展——目前我国临床药学发展的现状•1998年中国医院协会药事管理专业委员会对93所各类医院做了一项“所在医院目前开展CP工作情况的调查”相关调查分析结果：——存在的不足•药师下临床的状况不尽人意：“专职”药师以上人员参与临床查房、会诊及进入临床参与临床药物治疗工作的比例只有18.82%，尚属起步阶段目前有相当一部分医院开展CP工作还仅局限于实验室或部分信息资料工作调查结果引起的思考•CP作为药学的一个专业及其对保障医疗工作质量的意义，向社会和有关领导部门以及医院、患者宣传不够•CP工作尚未得到社会的广泛认可•HP功能的移位，过度市场化把HP部门推到经济利益的前沿，而对学科发展，人才培养，药学技术服务重视不够•没有“专职”的临床药师•培养临床药师教育制度严重滞后•HP专业队伍中缺少一支高层次、医药结合型和有实践经验的临床药师队伍，可谓是最重要的原因之一培养临床药师是当务之急!!!CP是今后HP发展的方向•逐步建立临床药师制，这不仅为我国HP的发展指明了方向，同时也为药师深入临床开展工作提供了制度上的保证•为加快临床药师培养，适应医疗机构开展临床药学工作需要，卫生部决定自2006年１月起开展临床药师培训试点工作，旨在探索适合我国国情的临床药师培养模式•我院有幸地成为首批19家临床药师培训试点基地之一三、南方医院卫生部临床药师培训工作介绍90年在肾内科、心内科、肾移植开展CP工作目前，有6位专职临床药师分别在呼吸内科、心内科和肾内科等9个科室参与临床治疗工作我院有3个培训资质（呼吸、心内和内分泌）招收学员情况2006年招收学员5名，其中呼吸内科专业3名，心内科专业2名5名学员4名为药学本科毕业，1名为中医医学学士学位。2名副主任药师，2名主管药师，1名药师2007～2009年均在招收进入临床后学员遇到的主要困难缺乏系统医学知识如：对医生提及的解剖位置不清楚，对休克、DIC（弥漫性血管内凝血）等病理生理过程不清楚。缺乏和医生、护士、患者沟通的医学知识与技巧•有药学基础，但缺乏综合应用药学知识的临床经验缺乏直接面对病人，参与临床治疗的经历如：学过抗高血压药，但是面对具体的病人如何选择，又如对β-受体阻滞剂是否可以用于心衰，哪些心衰的可以用？针对这些问题采取什么样的培训模式？---以呼吸内科专业培训谈谈我们的实践和体会制定培训计划（一）明确培训性质（二）设计适宜的理论学习课程（三）培训临床基本技能（四）临床药师带教形式的探索（五）培训体会（一）明确培训性质培训工作定位：岗位培训培训目标：能力培养-参与临床治疗工作的能力-学习的能力培训的基本原则：以临床实践为主，在临床实践中穿插理论学习-4.5天临床实践（在临床带教老师指导下参与非创伤操作性的医疗活动）-0.5天理论授课（二）设计适宜的理论学习课程讲授课程指定自学内容参加大学和医院统一组织的教学活动讲授课程病理生理学-与选定的5种疾病相关的主要系统的疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见而共同的病理过程（如：心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）-综合症的病理生理学基础知识（如：缺氧、发热、炎症、水、电解质、酸碱平衡紊乱、休克、弥散性血管内凝血）胸部解剖学胸部X线诊断肺功能检查胸部CT结合临床提出的一些药物相关问题，适时组织学习如《药学文献检索》。检索半合成青霉素出现肝功能损害不良反应的发病机制、发生率、对肝功能损害的程度；加替沙星对血糖影响的临床表现、机制；药物相互作用等指定自学内容各项常规检查和检验的临床意义5种选定疾病病种的相关医学教材部分诊断和治疗指南-社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）-医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）-慢性阻塞性肺疾病诊治指南-支气管哮喘防治指南等5种选定疾病的症状、体征、检查和检验、诊断要点和治疗原则参加大学和医院统一组织的教学活动有针对性地安排学员参加大学和医院为研究生和进修医生组织的临床专业课程例如：肺部感染的抗生素临床应用；肺部真菌感染与抗真菌治疗；COPD急性加重期的治疗等这些教学活动的意义在于强化临床专业知识，开拓视野，提高学员的自学能力（三）培训临床基本技能早期安排，以帮助学员尽快适应临床选择最基本的，直接影响进入临床的内容-病历书写-医学检查报告单书写（如胸部X线诊断，肺功能检查，胸部CT诊断，心电图）（四）临床药师带教形式的探索•学员进入临床初期：临床药师和学员一同参加医师查房，解决学员在临床遇到的问题-缓解学员的最初的紧张-帮助学员熟悉临床工作-弥补医学知识的不足•进入临床2个月后：-对临床治疗过程有了基本的了解-专科药学知识得到强化开展病例学习与讨论：由学员或带教提出病例，对疾病诊断、药物治疗原则、用药选择、疗效判断、不良反应、药物相互作用等进行讨论，通过这种互动的形式，促进学员对疾病和药物治疗理解•进入临床5个月后，开始临床药师查房：-每周两个下午，全体学员和带教药师参加-学员汇报病情、诊断、药物治疗方案、用药选择、疗效判断等-病房看病人，询问病人情况，做必要的体格检查-进行用药讨论掌握学员学习动态，强化学员对所学医学、药学知识的记忆，加深理解四、为什么要在临床实践中培养临床药师……严重不足！•全国33万医院药学人员（医院：19701家，公立：13111家）•1/3的药学人员从事临床药学（11万人）•高等院校培养时间太长（4～5年）•卫生部50个临床药师培养中心•1个中心：2专业×2人=4人/年•50个中心×4人=200人/年•自己培养临床药师！五、怎么培养——临床药师（？）人员基本要求：•本科（医、药学）以上学历•工作经验3年以上•热爱本专业（最重要！）基本理论知识储备：•药学优势要发挥的淋漓尽致（药代、药动、药物相互作用……）•尽量多获取医学专科知识（什么专业补什么）•尽量掌握医学相关知识（生化知识、B超知识等）基本技能的储备：•与人沟通与协调能力（不能自闭，要开放）•药学基本分析技术的能力（HPLC、TDM等使用）•善于发现问题与解决问题的能力临床药师为临床提供药学服务的途径和方法临床药师深入临床的途径：查房：是临床药师开展工作的基础•是了解患者用药合理性、ADR监测、设计个体化服务等工作的前提条件查房2种方式：•与医师一起查房：了解医师用药习惯与特点，成为临床治疗团队成员之一•临床药师自行查房：对特殊患者，特殊用药，进行药学服务会诊：积极参与各种会诊，并及时提供药学方面的建议临床药师提供药学监护的方法•ADR监测：及时发现、了解与收集ADR情况，对频繁发生ADR的药物和患者要予以重点关注、分析，并采取相应措施•积极开展TDM工作：安全范围小、治疗窗窄、治疗指数低、个体差异大、不良反应常发等药物进行TDM•使经验用药变科学用药，使医师戴上透视镜用药•制定个体化用药方案：利用自身药学优势（药物相互作用、药物经济学原理、是否首选药等）与医师通力合作，设定最好治疗目标，供医师选择干预医嘱执行过程：•介入护士执行医嘱：把药学知识应用于护士执行医嘱过程中•提高患者执行医嘱的依从性：使医、护、药、患者产生良好互动提供药物信息咨询服务：•及时提供国内、外药学研究最新进展信息•总结本院用药史，定期处方点评分析，典型用药案例分析•编辑出版用药通讯，宣传合理用药知识与方法参与处理临床中的药学不良事件：•及时提高医、护合理用药意识积极撰写药历：•临床药师通过收集、分析、整理患者的临床用药信息•归纳、书写而成的完整的技术档案资料•药历记录药学监护的全过程临床药师以系统的药学知识，通过查房—会诊—药学监护—干预医嘱执行—药学信息服务—参与处理药学不良事件—撰写药历等全过程，完成对患者的药学服务达到合理用药之目的美国调查表明：通过临床药师的参与，临床可减少40%的医疗费用！（现代食品与药品杂志，2007;17(5):3）六、结语我们有信心和决心预示：随着CP的形成、推广与发展，HP学科的未来发展是：HP将成为一种临床专业。患者医疗服务护理服务药学服务在临床：医师管病人的诊断，护师管病人的护理，药师管病人的药疗，形成三者共同对病人健康直接负责的新格局。