居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知

1南昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报材料、鉴定标准及享受年限序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型1恶性肿瘤1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、近期病理组织学和（或）细胞学检查报告单；3、近期ECT、CT、MRI等影像学检查报告单。1、病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单（CT或MRI）；2、近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；3、其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。审核标准：疾病证明、（1）、（2）5年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保肿瘤复查（已享受恶性肿瘤门诊特殊慢性病待遇期满的参保人员）1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、病理组织学和（或）细胞学检查报告单；3、ECT、CT、MRI等影像学检查报告单。原恶性肿瘤门诊特殊慢性病资料审核标准：已享受恶性肿瘤门诊特殊慢性病待遇，现未见肿瘤复发的。长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保2糖尿病（合并并发症）1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、近两年以内至少2次血糖或糖化血红蛋白检查报告单；3、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单；4、近二年的诊疗记录。1、两次以上血糖化验报告单：空腹血糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l；2、近二年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；3、提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单；4、血糖化验检查报告单；5、其他与病种相关材料。审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保2序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型3脑溢血、脑血栓、脑梗塞1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、CT或MRI片及报告；3、近期的诊疗记录。1、至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）；2、其他与病种相关材料；3、近期连续治疗的病历记录。审核标准：疾病证明、（1）10年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保4慢性阻塞性肺气肿1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、CT或X线胸片及检查报告单；3、肺功能检查报告单；4、近三年的诊疗记录。1、近三年内的肺功能报告单；2、近三年内的胸片阳性报告单；3、近三年内的CT阳性报告单；4、两年以上病程和治疗记录；审核标准：疾病证明、（1）+（2）或（1）+（3）长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保5慢性病毒性肝炎1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、近两年内至少四次（一年两次）肝功能检查报告；3、病毒DNA、RNA检测报告；4、乙肝两对半或丙肝抗体检测报告；5、近二年的诊疗记录。1、提供近期肝功能检查报告单；2、近二年来连续治疗病历记录；3、病毒性肝炎阳性检查报告；4、肝硬化影像学检查阳性报告；5、与病种相关的其他检查资料。审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）或（4）5年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保6肺结核病1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、痰结核菌检查或支气管刷检、支气管肺泡灌注液结核菌检查报告单。3、X线或CT片及报告单。4、近期的诊疗记录。1、结核菌病原性检测阳性报告单；2、近一年内服用抗结核药物记录；3、近一年内的胸片或CT检查及报告单。审核标准：疾病证明、（1）+（2）或（1）+（3）2年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保3序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型7精神病1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、近期的诊疗记录。1、一次以上精神病出院小结；2、连续一年以上门诊治疗精神病病历；3、排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状。审核标准：精神专科医院出具的疾病证明、（1）或（2）的任意一项10年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保8血友病1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、近期APTT、凝血因子检查报告；3、近期的诊疗记录。1、凝血因子测定异常。2、凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；3、实验室全套：PT、APTT、TT报告单；4、脏器或关节出血（畸变）的相关材料；5、近三年内连续治疗的就诊记录。审核标准：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一项。长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保9艾滋病疾控中心检测HIV抗体检查报告单。1、HIV检测阳性报告单；2、近三年内诊疗医疗记录。审核标准：疾病证明、（1）长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保4序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型10高血压病（二期以上）1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单；3、近二年内的连续诊疗记录。1、两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊和住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压160mmhg、舒张压100mmhg）；2、连续治疗高血压的病历记录；3、近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；4、近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；5、近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；6、近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；7、近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。审核标准：疾病证明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保11再生障碍性贫血1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、血液及骨髓细胞学检查报告单或骨髓活检报告单；3、近期的诊疗记录。1、骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单；2、一次以上全血细胞减少、网织红细胞0.01的检查报告单；3、近期治疗的诊疗记录。审核标准：疾病证明、（1）、（2）10年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保5序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型12系统性红斑狼疮1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、血液检查报告单；3、脏器官功能损害检查报告单；4、免疫学检查报告单；5、近二年内的诊疗记录。1、系统受损相关检查报告单；2、一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少）的血象报告单；3、一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告单；4、一次以上抗核抗体阳性报告单；5、近二年内相关免疫学检查报告单；6、近二年连续的诊疗记录。审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保13帕金森氏病1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、头部CT或MRI扫描片及检查报告；3、近期的诊疗记录。1、有服用多巴胺类药物史；2、病史两年以上，有相应病历记录；3、有一次该病的住院记录；审核标准：疾病证明、（1）加（2）（3）的任意一项长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保14心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、心脏超声检查报告单或冠状动脉造影报告或冠状动脉CTA（64排）检查报告单；3、心脏彩超报告单；4、近二年的诊疗记录。1、以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；2、近二年来心脏彩超提示心脏舒缩异常；3、一次以上因心功能不全的住院记录；4、近二年来连续诊疗记录。审核标准：疾病证明、（1）、（2）长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保6序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型15冠心病冠脉支架置入术后1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、冠脉支架置入手术记录；1、冠脉支架置入手术记录单和出院小结；2、冠状动脉造影检查阳性报告；3、两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；4、心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；5、其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。审核标准：疾病证明、（1）或（2）或（3）（4）两项都具备5年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保16老年痴呆症1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、颅脑CT、MRI片及报告单；3、智能量表测评报告单；4、近二年的诊疗记录。1、脑部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；2、一年以上老年痴呆病史；3、六个月以上的连续治疗病历或出院小结；4、通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。审核标准：疾病证明或（1）、（2）、（3）、（4）任一两项长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保17肾病综合症1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、生化检查报告单（含肾功能检查、胆固醇、血白蛋白等项目）；3、尿液检测报告单；4、近二年的诊疗记录。1、尿蛋白阳性，3.5g/天；2、血浆白蛋白低于30g/L；3、血脂高于正常标准；4、肾功能、双肾超声等其他辅助检查审核标准：疾病证明、（1）、（2）10年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保7序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型18器官移植后抗排斥治疗1、器官移植手术治疗记录单；2、服用抗排斥药物治疗的记录单。(免疫抑制剂调整见门诊病历)；1、器官移植手术记录单和出院小结；2、本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；3、其他与病种相关的检查化验材料；审核标准：疾病证明、（1）、（2）长期城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保19慢性肾功能衰竭（尿毒症期血透、腹透）1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、肾功能检查报告单；3、血透、腹透记录单；4、肾彩超报告单；1、提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；2、近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；3、近二年内的诊疗记录；4、与病种相关的其他检查资料。审核标准：疾病证明、（1）、（2）5、每周三次血透条件：除上述条件外并具备：（1）无尿（2）肌酐800（3）心胸比率超正常（4）高钾血症者即可申请。肾功能衰竭涉及多个脏器系统改变。2次血透长期3次血透半年城镇职工医保城乡居民医保机关事业单位医保20重症肌无力1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、肌电图检查报告单；3、重复电刺激报告单；4、近二年的诊疗记录。1、最少一次因肌无力入院诊疗记录；2、肌电图异常报告或重频电制激异常；3、病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；4、血清自身抗体阳性报告单；5、其他辅助实验阳性报告单：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；6、近二年来连续治疗记录。审核标准：疾病证明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项长期城乡居民医保机关事业单位医保8序号病种申报材料审核标准享受年限适用参保类型21癫痫1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、脑电图检查报告单；3、近二年的诊疗记录。1、因癫痫发作的入院诊疗记录；2、近二年来连续治疗记录。3、脑电图检查阳性报告单审核标准：疾病证明、（1）、（2）或（1）、（3）10年城乡居民医保机关事业单位医保22血吸虫病1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、肝脏影像学检查报告单；3、重复电刺激报告单；1、出院小结或二级医院、血防控制部门出具血吸虫疾病证明书2、连续诊疗记录3、病原学检测相关报告单4、免疫学检查（循环抗原酶免疫法的检查报告单）审核标准：疾病证明（1）（2）、（3）10年城乡居民医保23肝硬化失代偿期1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；2、自身免疫性疾病等病史肝硬化影像