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安庆石化医院康复医学科腰椎间盘突出症的康复概念又称腰椎纤维环破裂症。是由于腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，从而产生腰腿痛等症状的疾病。病人腰痛医生头痛腰腿痛不一定就是腰椎间盘突出症!!!下背痛（lowbackpain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。下背痛特异性下背痛非特异性下背痛根性下背痛非特异性下背痛：引起疼痛的原因不明，无特异性病理变化。包括除特异性和根性下背痛以外的软组织、小关节和间盘等病变所致的急慢性疼痛。临床特点是下背部疼痛，急性发作期腰部活动受限，查体无特异性阳性体征。特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。危险信号：①首次发病年龄＜20，或＞50；②不明原因的消瘦；③明显创伤史；④胸痛；⑤有多节段的感觉、肌力、反射的神经检查阳性体征。根性下背痛：又称坐骨神经痛，多由椎间盘突出引起症状。L4-5、L5-S1椎间盘承受压力最大，弯腰时活动最多，90%以上的腰椎间盘突出发生于这两个椎间盘。•先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等；•炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等；•肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等•内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等;•其它：情绪、压力等心理因素。腰骶区解剖学基础（一）腰骶椎解剖要点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽。（二）腰椎骨间的连结相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。（一）分型影像学分型：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型病理分型：退变型膨出型未破裂型突出型脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带后型破裂型游离型（二）临床特点1．症状临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。2．体征姿势改变：是最重要的体征。多表现为腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。骨盆两侧不等高，站立时常将患腿放在前方，半屈膝以缓解疼痛，即所谓的“逃避姿势”。腰部压痛：病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，伴放射痛。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变：是判断突出部位和程度的重要体征。但不具特异性，不能作为诊断依据。腰部运动障碍：腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。步态改变：疼痛步态。特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性；屈颈试验阳性；股神经牵拉试验阳性；抬头屈颈试验阳性；Slump试验阳性腰痛腿痛麻木马尾神经损伤腰部畸形腰椎旁的压、叩痛腰椎活动受限直腿抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验阳性腱反射减弱或消失下肢感觉减退或异常肌力减弱、肌萎缩体征症状诊断受压神经根与症状体征关系表突出椎间盘受压神经根感觉麻木区肌力减弱和肌萎腱反射减弱或消失其它检查阳性L3/4L4大腿前外侧、小腿内侧股四头肌膝腱反射股N牵拉试验L4/5L5小腿外侧和足背内侧肌和趾伸肌、腓骨长短肌无直腿抬高试验L5/S1S1小腿后侧、足背外侧、跟部和足底小腿三头肌跟腱反射直腿抬高试验L4神经根受压表现L5神经根受压表现S1神经根受压表现腰骶神经根感觉分布影像学检查X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系MRI：椎间盘信号减弱、突出脊髓造影：根袖中断、影柱压迹腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出腰椎间盘突出症脊髓造影根袖中断影柱压迹腰椎间盘突出症CT影像腰椎间盘突出症MRI特征椎间盘信号减弱L4-5椎间隙狭窄硬膜囊受压左侧突出，右侧游离髓核碎片诊断要点一、诊断以临床为主，影像为辅临床思维：四诊得出临床资料－－腰痛或下肢痛与腰椎有关－－明确受损的神经根（神经根定位）－－可能引起的受损神经根病损的部位（突出的椎间盘定位）－－影像学求证－－有者求之，无者求之（反证）诊断要点二、分清髓核对神经压迫的轻重是否有神经实质损伤：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化学、机械压迫、心理三、椎间盘的支持功能评估：椎间隙的高度、动力位椎节的稳定性四、关注患者的职业常见鉴别诊断一、软组织损伤类疾病（一）急性腰扭伤（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎横突综合征（四）腰椎小关节滑膜嵌顿（五）骶髂关节功能紊乱（六）棘上、棘间韧带损伤（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征二、腰椎退行性骨关节病概述腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。临床特点本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。三、腰椎管狭窄症概述腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。临床特点主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。椎管造影CT表现MRI表现四、退行性腰椎失稳症腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，上一腰椎的椎体和下关节突随下一腰椎的上关节突相对向上移而向后下移位。其移位程度一般不会超过椎体矢状径的30％。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管狭窄的临床表现。临床特点临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。CT只能显示两侧小关节面间隙不对称，必须结合临床分析判断，先排除其他病变（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。五、脊柱骨质疏松症骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、膳食、生活方式以及机械负荷等因素有关。临床表现患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。骨量减少是明确本病的重要依据。下腰痛康复评定JOA腰背痛评定Quebec下背痛分类评定疼痛程度的评定腰椎活动度评定肌力和耐力评定下背痛生存质量评定心理评定一般检查腰椎弧度、活动度、压痛诱发疼痛方式下肢感觉、肌力、反射马鞍区感觉、括约肌功能特殊检查直腿抬高试验“4”字试验（Feber-PatricTest）骨盆挤压分离试验髋部过伸试验床边试验直腿抬高试验StraightLegRaisingTestLasegue’sTestBragard’sTest“4”字试验Feber-PatricTest骨盆挤压及分离试验：骨盆分离或挤压试验：患者仰卧，检查者双手将两侧髂棘用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。床边试验：病人取仰卧位，患侧臀部靠近床边，双手抱膝关节尽力屈髋屈膝，检查者用手将患肢尽力后伸，若引发骶髂关节处疼痛，即为阳性。也可让病人取健侧卧位进行上述检查。本试验是检查骶髂关节病损的主要方法之一。影像学检查X线：腰椎曲度、椎间隙、骨赘等CT、MRI：能够对椎间盘的突出位置、突出程度及方向，神经根、硬膜囊等突出物的相对位置做出准确判断。肌电图和时间强度曲线肌电图：神经系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常与肌源性异常，发现神经早期损害时间强度曲线：神经损伤的程度的判断，恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后的判断均有重要的意义，并指导治疗。下腰痛评定量表（JOAscore）从主观症状、体征、ADL受限、膀胱功能四个方面主观症状最高分9分，分三项：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力体征最高分6分，包括：支腿抬高、感觉障碍、运动障碍ADL受限最高分为14分，包括：卧位翻身、站立、身体前倾、洗漱、坐（1h）、举物持物膀胱功能为负分，最低分为-6分。腰突症的病因病理研究机械压迫学说化学炎症学说免疫反应学说1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因；问题1：有些突出很大，却没有什么临床症状？问题2：有些症状典型，影像检查却为阴性？问题3：保守治疗症状改善，病理结构并无变化？有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉过敏和自发性疼痛。机械压迫学说很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位