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1第十二章卫生系统绩效评价2引子：据39健康网报道近日，在健康领域有“百花奖”之称的“中国健康年度总评榜”揭晓，在广州地区的十佳医院评选中，“四大名院”——中山一院、省人民医院、南方医院、广东省中医院分别位居排行榜前四。南方医院更是凭借强大的综合实力，同中山一院共同获得“2010年全国最受欢迎三甲医院”。作为健康行业内规模最大、参与人数最多、最受欢迎的奖项评选活动,39健康网充分利用“国内第一健康门户网站”的优势，联合新浪、网易、淘宝网等多家主流网络媒体进行投票。本次评选，是基于各大医院在门诊量、床位数、重点学科、专家团队等综合实力的优势，结合网友和评委对医院的诊疗水平、服务态度、便民措施等方面推崇和认可，通过网友投票、专家评审等环节对各个医院进行盘点和评价后，最终评选出了2010年度中国健康年度总评榜“全国最受欢迎三甲医院”和北京、上海、广州三地的“十佳三甲医院”。1．掌握卫生系统绩效评价的基本概念:卫生系统、卫生行动、卫生系统绩效等；2．掌握卫生系统绩效评价构成要素的概念、意义和作用。3．掌握常用健康状况的评价指标，如DALE；卫生系统反应性指标和卫生筹资公平性的指标。4．熟悉改善卫生系统绩效的主要因素以及目前的挑战。本章学习目的：4本章目录第一节绩效与绩效评价第二节卫生系统绩效的概念第三节卫生系统绩效评价5第一节绩效与绩效评价一、绩效–从语义学角度看，绩效是指成绩、成效。–Bernardin:绩效是结果，即在特定时间由特定工作行为产生的结果。–Campbell:绩效是行为，即绩效是人们实际行为的表现。–绩效是经过组织评价的工作行为、方式及其结果。这一定义表明：–绩效是工作行为、方式和结果的统一。6二、绩效评价–绩效评价（performanceassessment）就是运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对组织一定时期内的目标实现程度做出客观、公正和准确的综合评判。7绩效评价的系统要素评价目标（实现组织战略）评价对象（组织绩效、员工绩效）评价主体（单一主体、多元主体）评价指标（反映绩效性质）评价标准（反映绩效水平）评价方法第二节卫生系统绩效的概念卫生系统指拥有一定的人力、物力和财力，并通过筹集、分配和使用卫生资源为个人和集体提供防病治病等卫生服务的各要素组成的有机整体。卫生行动一、卫生系统指所有致力于产生卫生行动的组织、机构和资源。卫生行动是指无论是个人卫生保健、公共卫生服务还是部门间发起的以增进健康为首要出发点的行动。一、卫生系统首先，促进健康——优质和个体差异最小提高人口健康状况，减少健康的不公平性。第二，增强反应性——能够满足人民群众对非医疗结果期望程度一方面“尊重个人的尊严”，另一方面“以服务对象为中心。二、卫生系统的目标第三，筹资的公平性关键是当家庭成员患病时避免出现贫穷。人口的健康状况和卫生系统的反应性水平是质量;三个指标的分布是公平;三个指标的产出即效率健康反应性筹资水平分布质量公平效率★★★★★二、卫生系统的目标五项绩效评价指标人群健康水平健康在人群内部的分布卫生系统的整体反应水平反应性在人群中的分布费用分担的公平性二、卫生系统的目标第三节卫生系统绩效评价4.平均期望寿命一、健康状况（healthstatus）（一）生命统计资料3.孕产妇死亡率2.婴儿死亡率1.死亡率反映人群发病、患病、感染、残疾情况的重要指标。从不同的侧面说明疾病在人群中发生、分布的特征，以及对人群健康的危害程度等。常用的指标有发病率、患病率、感染率及残疾率等一、健康状况（healthstatus）（二）疾病统计指标减寿人年数（PYLL）活动期望寿命（ALE）无残疾期望寿命（DFLE）伤残调整寿命年（DALY）伤残调整期望寿命（DALE）WHO将DALE选定为最合适的居民健康总体衡量指标。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标181.减寿人年数(PotentialyearsoflifelostPYLL)是指某一人群在一定时间内，在目标生存年龄内因死亡而使寿命损失的总人年数。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标192.健康期望寿命(activelifeexpectancyALE)是以生活自立能力丧失率为基础计算而得，它不仅能反映人群生存质量，也有助于卫生政策和卫生规划的制定。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标203.无残疾期望寿命(lifeexpectancyfreeofdisabilityDFLE)期望寿命以死亡作为观察终点，而无残疾期望寿命以残疾作为观察终点，运用寿命表的计算原理，扣除处于残疾状态下所耗的平均期望寿命，从而得出无残疾状态下的期望寿命。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标214.伤残调整寿命年(disabilityadjustedlifeyearDALY)将某一特定人群的死亡损失健康生命年和伤残损失健康生命年进行综合计算，再以年龄相对值和时间相对值作加权调整。是生命数量和质量以时间为单位的综合指标。较好地评价疾病负担评价卫生规划及实施效果对不同国籍、区域、社区的人群均有可比性一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标225.伤残调整期望寿命(disabilityadjustedlifeexpectancyDALE)在寿命表的基础上，将人群的生存质量和死亡状况结合进行健康测量。对不同个体的健康状况进行详尽描述后，将其在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化成相当于在完全健康状况下生活的年数，从而进行人群健康状况的量化评价，是相当于充分健康状况下的期望寿命。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标都采用了相同的有关死亡率和残疾率的信息，且都与生存曲线有关。DALE是一种健康期望衡量，它衡量了除去死亡和伤残的影响后，人们在完全健康状态下生活的年数。DALY是一种差距衡量,它衡量了因死亡和伤残使人们寿命损失的年数。一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标出生时的期望寿命=A+BDALE=A+f(B)DALY=C+g(B)5.伤残调整期望寿命一、健康状况（healthstatus）（三）评价人群健康状况新指标DALE及其测量结果的应用意义利用DALE进行不同人群健康状况的比较，评价不同国家卫生系统的绩效。确定重点人群和重点防治疾病，为卫生决策提供政策性支持。衡量人群健康水平的公平性。提供测量非死亡性健康状况的有效方法，引起人们对非死亡性健康状况的关注。（三）评价人群健康状况新指标一、健康状况（healthstatus）测量健康不公平基于:健康的差异必须和收入、受教育程度等社会指标结合起来才有意义。healthinequalities是健康在各个国家的分布一、健康状况（healthstatus）（四）健康的不公平性一，各个国家的人群可以根据收入、受教育程度、民族等进行分组；计算各组的婴儿死亡率、期望寿命和一些重要原因的患病率，并在各组之间进行比较。二，直接用一些健康指标进行连续测量，如儿童死亡率变化幅度为40倍，从最贫穷国家的200‰到发达国家的5‰。一、健康状况（healthstatus）（四）健康的不公平性二、卫生系统反应性（responsiveness）对卫生工作的关注，往往只聚焦于“物质”和“可视技术”在医学发展中的作用，更多关心的是对卫生服务的物质和技术投入，较少从把病人作为一个“人”出发，仅为了“疾病”而治病，而不是为了“人”而治病，从而忽略了治愈疾病以外的健康产出。关注的不是卫生系统如何应对人们的健康需要（对健康需要的满足主要体现在健康结果指标上），反应性关注的是卫生系统应对非健康方面需要或期望的能力，体现在诊断、治疗或公共卫生等一系列服务中。二、卫生系统反应性（responsiveness）（一）卫生系统反应性的概念二、卫生系统反应性（responsiveness）（二）卫生系统反应性的构成321.了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心2.涉及基本人权，目标核心是保护和提高基本人权3.不需大量投入即可改善反应性部分指标4.反应性改善是最快捷的二、卫生系统反应性（responsiveness）（三）卫生系统反应性的意义三、筹资的公平性卫生系统的第三个指标是筹资的公平性和抗风险能力，即每个国家都有相应的卫生投入，个人或家庭对卫生的投入。筹资是筹集经费、建立统筹以及分配资金个人或家庭对卫生的投入，应当按照其收人水平和支付能力而定，而不是根据其所获得的服务成本来确定。筹资的公平性意味着疾病财务风险的分担，特别是能够避免家庭由于大病支出而造成的财务风险（当家庭成员患病时避免出现贫穷）。三、筹资的公平性看政府补贴如何分配和使用；看卫生服务项目或保险覆盖了哪些人；看疾病风险是如何分担的。衡量卫生筹资是否公平：三、筹资的公平性风险基金建立的前提是健康的人群为非健康人群卫生保健作贡献，这样患病的人群可避免疾病和经济的双重打击。风险分担是指每个人的贡献不一定相同，贡献的多少要依据其经济或收入来确定，经济状况越好其贡献越大。三、筹资的公平性37我国卫生领域公平性问题的产生–建国初期到70年代末，卫生事业发展，社会卫生状况快速提高，人均期望寿命从1950年不到40岁，迅速提高到1982年的69岁，孕产妇及婴儿死亡率显著降低，各种传染病得到有效控制，卫生公平性问题不突出–我国的卫生服务体系，尤其是农村卫生服务体系，曾成为世界卫生组织向全世界发展中国家推荐的卫生服务发展模式我国建国初取得成就的4大成功策略：①建设城乡基层卫生网络，基本消除了广大农村地区卫生服务在地理方面的可及性障碍；②建立城市医疗保险（公费医疗与劳保医疗）和农村合作医疗制度，到1975年已覆盖了全国近90%的人口；③来自政府和集体的公共资金，支付了几乎全部的预防服务和其它卫生公共产品；④控制了卫生服务的筹资和提供系统的费用，到1978年全国卫生总费用仅占GDP的2.9%，其中自费部分仅占卫生总费用的20%。三、筹资的公平性39经济体制改革整体经济水平提高效益差距扩大职工健康保障不均衡医药费水平大幅度上涨，国家无法继续实行高福利性的卫生政策卫生体制改革个人卫生投入增加不同人群卫生服务利用不公平性提高如何提高居民健康公平性成为不可回避的现实问题中国卫生筹资的不公平性表现在：1.政府对卫生的投入比例下降，卫生总费用比例不合理2.卫生资源分配上存在着巨大的城乡差别3.医疗保障制度覆盖水平低4.医疗费用过快增长，超过了同期国民经济增长速度，以及国家、社会和个人的负担能力。三、筹资的公平性41调查显示：2000年平均每一个门诊的医疗费为85.8元(其中药费50.3元)，平均每一出院者住院医疗费3084元(其中药费1442元，检查治疗费979元)；与1990年相比，每一门诊费用增加了6.9倍,每一出院者住院费用增加了5.5倍,年增长率超过20%,一些地区医院甚至超过30%。WHO在《2000年世界卫生报告》中首次应用健康（DALE）的水平（81）和分布（101）、反应性的水平（88）和分布（105）、卫生筹资的公平性（188）、以及人均卫生费用（139）对191个成员国的卫生系统绩效进行了评价和排序。中国总体卫生系统绩效位于第144位。43复习题1、什么是绩效与绩效评价？绩效评价的系统要素包含哪些？2、绩效评价指标确立应遵循的原则包含哪些？3、什么是卫生系统反应性？它由哪些方面构成？4、什么是卫生筹资公平性？衡量卫生筹资公平性的标准是什么？5、请简述目前衡量健康状况的主要指标。44