DPMARS+PE治疗肝衰竭

双重血浆吸附联合血浆置换治疗肝衰竭的临床观察聊城市人民医院感染科刘凤华[e-mail]1病例分享主要内容2人工肝：DPMARS简介33DPMARS+PE治疗肝衰竭的临床观察31病例分享我院肝病科3我院消化科1济南市传染病院2治疗经过201512.7~12.12201512.12~1.261.26~王**，男，24岁，学生。既往体健，不饮酒。主诉：消瘦半年，尿黄、皮肤黄染4月于2016-1-26入院。现病史：近半年前无明显诱因出现消瘦并多食、多汗症状，未在意，未行诊治。4月前出现尿黄，眼黄，余（-），2015-12-07入消化科，给予保肝治疗5天后自动出院。到济南市传染病院住院，经完善检查诊为“慢加急性肝衰竭、甲亢”，给予内科综合治疗及人工肝治疗，病情反复，今返我院继续治疗。自发病以来体重下降12Kg。家族史：父母体健，有1哥体健。查体：全身皮肤、粘膜明显黄染，巩膜黄染，余（-）。病例分享病例分享诊断：黄疸查因治疗：1.常规保肝、利胆治疗2.白蛋白、血浆辅助检查:1.肝胆胰脾彩超：胆囊缩小，胆囊壁水肿，脾大。2.血常规:RBC:3.67*10^12/L，Hgb:105g/L，N%:44.50%。3.肝功：AIT:34IU/L，AST:60IU/L，r-GT:36IU/L，TBIL:258.2umol/L，DBIL:113.2umol/L，IBIL:145.0umol/L，ALB29g/l。4.出凝血机制：PTA47%,INR1.65。5.AFP:100IU/ml。6.病毒筛查：阴性。7.甲、戊肝抗体：阴性。8.TORCH:阴性。9.肝抗原抗体谱：阴性。10.胃肠道肿瘤标志物:阴性。11.肝脏三期强化CT：肝硬化、脾大、腹水。我院消化科1201512.7~12.12病例分享辅助检查：甲功亢进，省立医院内分泌科会诊诊断：1.慢加急性肝功能衰竭2.甲状腺功能亢进治疗：1.异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸鸟氨酸2.白蛋白、血浆2.比阿培南3.激素4.人工肝（PE）治疗3次(近2周）住院1.5月，血胆红素先升至300多，又降至200多；近3周前“感冒”1次，高热39℃1次，之后血胆红素进行性上升，最高600多umol/L，加用人工肝治疗，近2周3次PE，胆红素反复600左右；1.25行人工肝治疗后血胆红素降至300多umol/L,26日出院。我院消化科济南市传染病院2201512.12~1.26病例分享症状：轻度乏力，食欲略差查体：神志清，精神可，消瘦，皮肤巩膜明显黄染，余（-）辅助检查：诊断：慢加亚急性肝衰竭甲亢1.26~病例分享治疗：1.内科综合治疗异甘草酸镁、还原谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸2.白蛋白3.激素泼尼松30mgqdMELD26分病例分享1月28日第1次人工肝治疗模式：DPMARS+PE（双重血浆吸附+血浆置换）置换血浆：2000ml治疗时间：4.5h（180m+90m）治疗后患者自觉食欲好转，乏力减轻病例分享2月3日第2次人工肝治疗模式：DPMARS+PE（双重血浆吸附+血浆置换）置换血浆：2000ml治疗时间：4.5h（180分钟+90分钟）治疗后患者自觉食欲好转，乏力减轻病例分享2月10日第3次人工肝治疗模式：DPMARS+PE（双重血浆吸附+血浆置换）置换血浆：1000ml治疗时间：4h（180分钟+45分钟）治疗后患者自觉食欲好转，乏力减轻病例分享模式日期TBILumol/LDBILIBILTBAALBg/LCHEPTA%INR12月8日235.7107128.726.2251.922675471月26日514.7499.515.2394.5294748541.53DPMARS+PE2k1月28日641.2548.892.4436.7314572611.411月28日346.6291.655236.3345337631.39DPMARS+PE2k2月3日594523.170.9285.6323591611.412月3日336.8315.821228.2324623601.43DPMARS+PE1k2月10日415.836055.8281.9323365531.552月10日287223.963.1210344534501.58拔管2月17日304280.524.4227.2323180651.342月26日196.9141.455.5147.83728603月8日85.365.619.7166.5332354701.28服碘治疗3月17日60.139.920.280.5332940出院3月25日6032.227.814.6384018下降幅度TBILDBILIBILTBA1-2845.95%46.87%40.48%45.89%2-343.30%39.63%70.38%20.10%2-1030.98%37.81%-13.08%25.51%病例分享1.26~3.252人工肝：DPMARS简介人工肝治疗----概念借助体外机械、理化或生物反应装置肝细胞再生肝功能恢复清除：有害物质补充：蛋白质和凝血因子维持：内环境稳定血浆置换血浆吸附血液滤过分子循环吸附暂时部分替代肝脏功能2009年非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南双重血浆分子吸附系统(DPMAS)DoubleplasmamoleculeabsorbsystemDPMAS治疗示意图离子交换树脂（特异性吸附）针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸中性大孔树脂（广谱吸附）相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素。（肝性脑病物质、炎症介质等）双重血浆分子吸附系统(DPMAS)柱体分子HA330-Ⅱ树脂吸附柱吸附原理镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属TNF-a、IL-1、IL-6等肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。酚类、硫醇、芳香族氨基酸、假性神经递质，胆红素、胆汁酸等DPMAS数据来源：浙江大学医学院附属第一医院、第四军医大学西京医院吸附效率与血浆流速的关系1、相同治疗时间时，流速越快，则越能充分发挥产品的吸附作用，吸附效率越高，其实就是血浆处理量越大，吸附效果越好；2、在血浆处理量相同的情况下，流速较快者其吸附效率也是略高于慢速者，但是随着血浆处理量的增加，这种优势会越来越不明显。DPMAS优点1.不需要血浆、白蛋白等血制品2.高效清除胆红素、细胞因子、炎症介质等有害物质3.组织相容性好，无过敏反应4.血浆灌流吸附对红细胞、血小板等成分几乎无影响5.操作不复杂6.尤其对凝血功能无明显异常的胆红素升高患者适用DPMAS缺点1.价格较PE略贵，2.治疗时间较PE略长（150~180分钟）3.对白蛋白、凝血因子等有一定消耗DPMAS联合PE1.节省资源，性价比高；2.取长补短：补充凝血因子、白蛋白，缓解血浆资源紧缺等问题；3.增加胆红素及毒素清除；4.延长血液净化间隔；5.效果加倍，副作用减半；6.DPMAS+PE能更有效的补充白蛋白、凝血因子，并且操作相对简单，不增加操作难度和繁琐度。推荐：先行DPMARS再行PETHANKS