人感染H7N9禽流感诊疗方案及防

人感染H7N9禽流感诊疗方案及防控方案时衍同诊疗方案2013年第1版•人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病原学•禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。病原学•可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3。•此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。病原学•禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。流行病学•传染源：•目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。流行病学•传播途径：•经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。流行病学•易感人群：•目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。流行病学•高危人群：•现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。临床表现•1.一般表现：•患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。临床表现•2.实验室检查：•1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。•2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。•3.病原学检测。•（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。•（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。临床表现•3.胸部影像学检查：•发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。诊断与鉴别诊断•一.诊断：•根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。诊断与鉴别诊断•二.诊断：•1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。•2.诊断标准。•（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。•（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。•重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。诊断与鉴别诊断•鉴别诊断：•应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗•（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。•（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。•（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。治疗•（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。•1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。•2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议单独使用。治疗•（四）中医药治疗。•1.疫毒犯肺，肺失宣降•中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。•2.疫毒壅肺，内闭外脱•中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。治疗•（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。治疗•（六）重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。预后•人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。防控方案（第一版）•一、目的•（一）早期发现人感染H7N9禽流感病例。•（二）规范病例发现、报告、流行病学调查、实验室检测、密切接触者管理等疫情处置工作。•（三）指导各地开展人感染H7N9禽流感疫情防控工作。•二、适用范围•此方案适用于现阶段人感染H7N9禽流感病例的防控。三、病例的发现、报告•（一）病例定义。•1.监测病例。同时具备以下4项条件的病例：•（1）发热(腋下体温≥38℃)；•（2）具有肺炎的影像学特征；•（3）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；•（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。•2.人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例定义参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（前面已讲）三、病例的发现、报告•各级各类医疗机构发现符合监测定义的病例后，须于24小时内进行网络直报。报告疾病类别选择“其他传染病”，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感监测病例”。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当于24小时内以最快的通讯方式（电话、传真等）向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报。•各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后，应当于2小时内进行网络直报。报告疾病类别选择“其他传染病”，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例”。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真等）向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报。四、病例的流行病学调查、采样与检测•（一）流行病学调查：由疾病预防控制机构完成。•（二）标本采集、保存、运送与实验室检测。•采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应当尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清。如病人死亡，应当尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为3管，每管不少于1ml。血清标本每份分为2管，每管不少于0.5ml。并填写不明原因肺炎病例/聚集性病例标本送检表。在24小时内送到当地流感监测网络实验室进行检测。五、医院感染防护•（一）发热门诊。•1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，其建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。•2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。•3.医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。•4.医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。•5.陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。五、医院感染防护•（二）急诊。•1.应当建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。•2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。•3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。•4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。五、医院感染防护•普通病区（房）•1.应当备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。•2.病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。•3.疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。五、医院感染防护•（四）收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者的病区（房）。•1.建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。•2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。•3.根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。五、医院感染防护•（五）医务人员的防护。•1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。•2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。•3.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。•4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。五、医院感染防护•（六）加强对患者的管理。•1.应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。•2.病情允许时，患者应当戴外科口罩；指导患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用清洁剂洗手或者使用手消毒剂消毒双手。•3.患者出院、转院后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。•4.患者死亡后，应当及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应当经上述处理后，按照规定深埋。六、密切接触者的追踪和管理•（一）定义。•（1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；•（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;•（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员。六、密切接触者的追踪和管理•由县级卫生行政部门组织对密切接触者进行追踪和管理。•每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。•医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。