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1人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）解读连城益民中医院2015年1月23日12•人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。•早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。H7N9禽流感的诊疗3基本疫情判断传染源：–目前无持续人传人证据–处于散发阶段–禽类接触是感染原因之一–环境——活禽市场发现病例：–多较重、病死率较高–轻型病例——可能未发现4•传播途径–呼吸道–密切接触感染禽类的分泌物或排泄物–接触病毒污染的环境–不排除有限的非持续的人传人•高危人群–在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。5应对的原则•早发现、早报告、早诊断、早治疗•加强重症病例救治•注意中西医并重•有效防控、提高治愈率、降低病死率6流感的病原学•流感病毒：属正粘病毒科•分为甲、乙、丙三型•甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）•人流感：H1N1、H2N2和H3N2•感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等67•内层-核衣壳：–核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA•中层-病毒囊膜：–类脂体、膜蛋白（MP）•外层–血凝素（H）、神经氨酸酶(N)8禽流感病毒•普遍对热敏感–65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活•对低温抵抗力较强–病毒在较低温下可存活1周–在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上9流行病学•传染源–禽类及其分泌物或排泄物–活禽市场–患者？•个别家庭聚集•尚无持续人际间传播的证据10•传播途径：–呼吸道传播–密切接触感染禽类的分泌物或排泄物–通过接触病毒污染的环境–不排除有限的非持续的人传人•高危人群–在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人11目前流行的H7N9禽流感病毒•禽类多无感染症状•新型重配病毒–同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）•较H5N1更易感染人1213H7N9的致病力和传播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不传播。14•H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）。•H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。•个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。发病机制和病理15临床表现•潜伏期一般为3～4天•症状、体征和临床特点–发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状16•重症患者–病情发展迅速–多在发病3～7天出现重症肺炎–体温大多持续在39℃以上–呼吸困难、咯血痰–常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍–部分患者可出现胸腔积液17实验室检查•血常规–白细胞总数一般不高或降低–重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少–可有血小板降低•血生化检查–多有CK、LDH、ALT、AST升高–C反应蛋白升高–肌红蛋白可升高18病原学及相关检测•呼吸道标本采集–鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物–抗病毒治疗之前–气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本–应尽快检测或送指定机构检测19•核酸检测(首选)–real－timePCR（或普通RT-PCR）–对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转–有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）20•甲型流感病毒抗原检测–检测敏感性20—70%–应选择包括H7的试剂盒–适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验•病毒分离•特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高21胸部影像学检查•发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。•重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。2222胸部影像学检查232425262627流感继发细菌感染28预后不良的相关因素•重症患者•高龄•基础疾病•并发症•……29诊断•高度警惕——流感季节、流行区、流行病学史•流行病学史：发病前1周内–接触禽类及其分泌物、排泄物–到过活禽市场–与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系30•诊断标准–疑似病例：•临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史–确诊病例：•临床表现/流行病学史+H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高31有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图发热病例血常规白细胞增高白细胞正常或降低病原学检测阴性阳性无下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现抗H7N9禽流感病毒治疗临床观察32重症病例•符合下列任一条标准：–胸部影像学•多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；–呼吸困难：•RR＞24次/分；–严重低氧血症：•吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；–出现休克、ARDS或MODS33易发展为重症的危险因素•年龄＞60岁•合并严重基础病或特殊临床情况–心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等•发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上•淋巴细胞计数持续降低•CRP、LDH及CK持续增高•胸部影像学提示肺炎34鉴别诊断•病原学检查很重要——抗原、核酸、抗体（IgM、IgG）•人感染H5N1禽流感等其他禽流感–病死禽接触•季节性流感（含甲型H1N1流感）–常有聚集性–多数不发生肺炎•细菌性肺炎：痰、胸部影像学、抗菌药物反应35•衣原体肺炎、支原体肺炎–大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效•传染性非典型肺炎（SARS）–更容易人传人–肺炎多见•中东呼吸综合征（MERS）–中东旅行史•腺病毒肺炎–重症肺炎36治疗•隔离治疗–对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗•抗病毒治疗–应尽早应用—发病48小时内使用–在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本–需要使用抗病毒药物的病例——发病超过48小时也应使用37神经氨酸酶抑制剂的应用•应用比例：95.6%(87/91)•发病后开始使用时间重症率–2天10（11.5%）3/10(30%)–2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)–5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)–7天29(33.3%)17/29(58.2)38抗病毒药物应重点在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例三、甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：1、与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状2、聚集性流感样病例393、1周内接触过禽类的流感样病例4、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例5、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例6、其他不明原因肺炎病例40不明原因肺炎病例定义：同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。4142抗病毒药物的选择一、神经氨酸酶抑制剂1、奥司他韦（Oseltamivir）•成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上•1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药–体重不足15Kg者，予30mg每日2次–体重15～23Kg者，予45mg每日2次–体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次–体重大于40Kg者，予75mg每日2次•对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液432、帕拉米韦（Peramivir）：•重症病例或无法口服者•成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天•重症病例疗程可适当延长•应严密观察不良反应3、扎那米韦（Zanamivir）：•成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）44二、离子通道M2阻滞剂：不建议使用•目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。45辅助治疗•对症治疗•中医药辨证论治•加强支持治疗和预防并发症–休息–营养–维持水电解质平衡–监测并预防并发症–抗菌药物——继发细菌感染46重症流感的其他治疗•降低病死率的关键•注意治疗过程中的感染防控•积极抗休克治疗•生命支持技术–氧疗：鼻管或面罩–机械通气：无创通气—早期尝试使用，有创通气，挽救性治疗措施47有创通气•无创通气治疗2小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：–氧合指数（OI）仍小于150；–呼吸困难或窘迫改善不明显；–影像学检查显示，病变进展迅速。48•保护性通气策略：–小潮气量：6-8mls/kg理想体重；–平台压小于30cmH2O；–合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）•注意机械通气中的气道管理和镇静有创通气49挽救性治疗措施•充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（SpO2≤92%）时：–肺复张：注意气压伤及对循环的影响。–俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；–高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；–体外膜氧合（ECMO）50ARDS呼吸支持治疗ARDS常规治疗方法（包括挽救性治疗）ECMO快速入选标准：PEEP15-20cmH2O，OI≤80mmHg和/或pH≤7.20（呼吸性酸中毒），持续6小时以上。ECMO撤离ECMO撤离机械通气保护性肺通气策略可允许性高碳酸症PEEPFiO2肺复张俯卧位通气高频振荡通气51政府措施网络直报制度H7N9已纳入法定传染病乙类管理，实行网络直报制度，一旦出现将按法定要求报告。52医院感染防控•严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定53转科或出院标准•转出隔离病房–H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后•出院标准：–体温正常–临床症状基本消失–呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性54H7N9的预防一、日常预防1、加强体育锻炼2、尽可能减少与禽类不必要的接触3、应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品。4、养成良好的个人卫生习惯5、学校及幼儿园应采取措施556、不要轻视重感冒7、定期对所处环境消毒，杜绝空气或环境中的传染•熏蒸法•冲洗法•喷雾法56二、医务人员1、由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。2、在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。57发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低5858谢谢