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人感染H7N9禽流感诊疗方案解读（2017年第1版）宿松县中医院熊翔•安徽省卫生计划生育委员会分别于2017年1月5日、1月25日、2月11日下发了以下文件：•卫医秘[2017]7号《关于做好H7N9等人感染禽流感医疗救治工作的通知》•卫医秘[2017]31号《关于进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知》•卫医秘[2017]42号《关于进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作的紧急通知》•宿松县卫生计划生育委员会、宿松县人民政府分别于2017年1月17日、1月22日下发了以下文件：•松卫发[2017]4号《关于做好H7N9等人感染禽流感医疗救治工作的通知》•松政办秘[2017]5号《宿松县人民政府办公室关于进一步做好人感染H7N9禽流感防控工作的紧急通知》H7N9禽流感•人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征ARDS、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。•早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。疫情概况•2013年2月底在上海和安徽两地率先发现H7N9病例。截止2016年12月31日，我国内地已发生5次季节性流行，共报告确诊人感染H7N9病例889例，死亡361例，死亡率46.60%，涉及19个省市。•2016年底，我国部分省市人感染H7N9病例明显增加；呈散发，分析到的病毒株特征与既往流行类似。H7N9禽流感最新消息：广东发现H7N9病毒变异株据广东省疾病预防控制中心官网19日消息，2017年1月，该中心对两例人感染H7N9病例分离到的病毒分别进行基因测序分析，发现在该两株病毒的血凝素链接肽位置发生基因插入性突变，提示该病毒突变为对禽高致病性的病毒。广东省疾病预防控制中心组织专家研判，并与农业部门相关专家沟通后认为，根据病毒序列分析结果，尚未出现该变异病毒发生对人感染力、毒力和人际传播能力增强的突变。两例病例发病前均有禽暴露史，并在其暴露禽群中先后发生禽只病死现象。目前一例病例已经治愈，另一例仍在救治之中。两病例的全部105名密切接触者经过两周医学观察，均未出现发热、咳嗽等不适症状。我省人感染H7N9疫情通报•安徽省卫生计生委2月20日通报，2017年2月1日至19日，我省新增报告H7N9病例14例，死亡4例。•2016年12月1日至2017年2月19日，我省累计报告H7N9病例49例，输入性3例，死亡23例，死亡率47.91%。病例分布在合肥、宿州、宣城、芜湖、安庆、六安、阜阳、滁州、亳州、马鞍山、黄山和铜陵12市。禽类市场禽流感病毒污染状况•目前，活禽市场监测已覆盖全省各县区。•风险研判：我省当前处于高发季节，预计2017年人禽流感发病水平高于2016年，将出现不同于亚型禽流感的病例，但总体仍呈现散发特点。1-3月应特别关注。病原学•正粘病毒科甲型流感病毒•新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。•禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水豹和海洋哺乳动物。可感染额的禽流感病毒亚型除H7N9外，还有H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等。•甲流病毒亚型做更新，新近发现的亚型。强调H7N9对禽类致病力低，不易被发现，在禽类流行，增加人感染机会。病原学•H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。•对热敏感，加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。•对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。流行病学•传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。•传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。•高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。传播途径•具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。病理•病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。•这一版将潜伏期改为可长达10天，意味着对密切接触者的医学观察要延长至10天。（2014年版为7天）临床表现•潜伏期：多为7天以内，也可长达10天。•肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。•重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。•少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。实验室检查•血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。•血生化检查：多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。•对怀疑H7N9禽流感的患者，要尽可能留取下呼吸道标本送检。病原学及相关检测•采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。•由于，甲型流感病毒通用型抗原快速检测对H7N9检测阳性率低，并不推荐用于H7N9禽流感的检查。最常用的病原学诊断方法是核酸检测。然而，大部分医院不能常规开展H7N9核酸检测，对早期诊断带来困难。病原学检测•核酸检测：首选•甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。•病毒分离•血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。胸部影像学检查•发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。•重症患者病变进展迅速，常呈现双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。•发生ARDS时，病变分布广泛。预后•重症患者预后差。•影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。•多因素分析显示，基础疾病是进展至中度至重度的ARDS的独立危险因素（OR3.4，95%CI1.2-9.7），休克是死亡的唯一预测因子（OR6.5,95%CI1.1-38.9）。•目前报告的病例虽然大部分有活禽或活禽市场暴露史，但有部分病例并无明确暴露史。因此，对发病前10天内有H7N9禽流感疫情地居住或旅行史、出现流感样症状的患者，也要警惕H7N9禽流感可能。流行病学史•发病前10天内：•有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者•到过活禽市场，或者•与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。诊断标准•（1）疑似病例：符合上述流行病学史+临床表现，尚无病原学检测结果。•（2）确诊病例：有上述临床表现+H7N9禽流感病毒核酸阳性或分离到病毒或急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：•1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50%；•2.呼吸困难，核心频率24次/分；•3.严重低氧血症，吸氧流量在3~5升/分条件下，患者SP02≤92%;•4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。重症病例•符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例：•主要标准：1）需要气管插管行机械通气治疗；2）脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。•次要标准：1）核心频率≥30次/分；2）氧合指数≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；3）多肺叶浸润；4）意识障碍和（或）定向障碍；5）血尿素氮≥7.14mmol/L；6）收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。•重症流感高危因素：•(1)婴幼儿，尤其是2岁以下的儿童。•(2)老年人(≥65岁)。•(3)孕妇，以及分娩2周内的产妇。•(4)具有慢性肺部疾病患者，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。•(5)具有慢性心脏疾病患者，如充血性心力衰竭。•(6)具有慢性代谢性疾病患者，如糖尿病。•重症流感高危因素：•(7)具有慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、某些神经系统疾病(包括神经肌肉疾病、癫痫、认知障碍等，但不包括自闭症)。•(8)有血红蛋白病，如镰状细胞性贫血。•(9)免疫功能受损者，如长期使用免疫抑制剂、HIV感染、恶性肿瘤。•(10)服用阿司匹林的儿童。•(11)肥胖。易发展为重症的危险因素包括：•1.年龄60岁；•2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；•3.发病后持续高热（T39℃）3天及3天以上；•4.淋巴细胞计数持续降低；•5.CRP、LDH及CK持续增高；•6.肺部影像学提示肺炎。•出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。重症因素•——为何重症较多？有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖治疗•隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。•对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。•抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。•中医药辩证论治：•加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。治疗•中医辨证治疗•1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30G、连翘15G、炒杏仁15G、生石膏30G知母10G、桑白皮15G、全瓜蒌30G、青蒿15G黄芩15G、麻黄6G、生甘草6G水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。治疗•中医辨证治疗•2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10G、全瓜蒌30G、炒葶苈子30G、人参15G生石膏30G、栀子10G、虎杖15G、制附子10G山萸肉15G水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。治疗•中医辨证治疗•3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。重症病例救治场所与设备•具备隔离条件的重症医学科（ICU）•如ICU不具备隔离条件，转到具备隔离条件的病房：1.必需保证供氧供气等基础条件2.必需保证相关设备能正常使用主要诊疗原则•——首诊负责：有典型流感症状者即使用磷酸奥司他韦就地抢救原则转院须经评估并取得行政许可•——加强重症救治：各级定点医院负责主要诊疗原则•——流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒，把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物；感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素•——不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗主要诊疗原则•——各级医疗机构统一认识•各级医院、诊所，各科医生的认识要到位；•上级医院（医生）指导、督促下级；•各科均可能有H7N9