人感染H7N9禽流感重症病人的

人感染H7N9禽流感重症病人的呼吸和循环支持浙大一院方强前言•近十天来，本省陆续确诊3例H7N9禽流感病例。•均为重症病例。一例在确诊前死亡。另两例在ICU抢救中，情况堪忧。•重症病人的首要任务是避免死亡。•重症病人也强调：早发现；早预防；早治疗。基本情况•起病到呼吸衰竭时间较长。•来势凶猛•机械通气效果不理想。三月二十五日三月二十七日三月三十日四月一日四月二日四月三日四月四日呼吸功能支持：•（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。•在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】呼吸支持的第一步是监测•及时发现呼吸困难和加重过程。•心率监测•血压监测•经皮氧饱和度监测•血气分析监测•肺水监测•血乳酸监测预防肺炎加重•注意胃排空的监测•低氧血症严重时不急于喂养。•预防胃内容物反流误吸。•高度重视药物引起的消化道症状。•床头抬高超过30度。氧疗•双鼻导管吸氧（FiO20.3）•可重吸式面罩吸氧（FiO20.5)•不可重吸式储氧袋面罩吸氧（FiO2=0.5-1.0）无创正压通气：•出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。•但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。•不建议持续做无创正压通气维持氧合。•无创正压时必须有医护人员在床旁管理。•效果不理想时及时插管。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】机械通气•按ARDS机械通气辅助呼吸方案实施。•以改善氧合为基本目标。•尽可能减低机械通气引起的肺损伤。•SpO2大于90%即可。•循环稳定很重要。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】机械通气实施•充分镇痛镇静且循环稳定下：•通气模式：PCV:BiPAP•潮气量：6—8ml/kg•分钟通气量10L以下•RR:12-16/min•Ti:1.0-1.2秒•吸呼比：大于1：2以上•PEEP：8-12cmH2O体外膜氧合（ECMO）：•传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】A-V模式V-V模式ECMO•CESARtrialpopulationathighriskofdeath•Goodevidencethatlowertidalvolumeeffectivestrategyinconventionalventilation•EffectofECMOcomparedtoconventionalventilationnotyetknownECMO治疗ARDS的适应证严重通气/换气功能障碍在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）100肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]600mmHgMurray肺损伤评分≥3.0pH7.2年龄65岁传统机械通气时间7天DouglasJ.Eetal.Chest,2008,134;179-184急性心功能衰竭ECMO标准多巴胺或多巴酚丁胺20μg/kg/min或肾上腺素0.2μg/kg/min，心功能不改善，CI2L/min/m2MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时尿量低于0.5ml/Kg/h3小时代谢性酸中毒：BE-5mmol/L3小时其他•传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】其他治疗：•在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。国家卫生和人口计划生育委员会：人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】循环功能支持•死亡病例均有循环衰竭（休克）。•人感染H7N9禽流感诊疗方案【2013】没有涉及循环功能支持。•三例病人均做了血流动力学监测。•特点是心输出量减低；有效血容量不足；肺水多。重症早期•分布异常性休克，做液体复苏。•限制性液体治疗。•低蛋白血症，液体复苏以胶体为主。•非心源性肺水肿，液体复苏以胶体为主。•输液量需平衡氧合和灌注。重症后期•心输出量减低。•肺水肿加重。•组织间水肿。•限制液体输入。•利尿重症晚期•氧合差，灌注差，FODS。•CRRT•ECMO•人工肝•纠正低氧，保证重要脏器灌注。结束语•我们正面临一次新的挑战！•我们有信心拯救更多的生命！谢谢大家的关注