2116围手术期肺动脉高压治疗进展

围手术期肺动脉高压治疗进展上海同济大学附属东方医院麻醉科上海复旦大学附属中山医院麻醉科姜桢正常肺循环的特点•肺循环：高流量、高容量、低阻力•毛细血管前肺动脉：壁薄易伸展、富有弹性•负荷增加→肺血容量增加（3倍）→PVR不增加肺高压的临床分类Venice20031.Pulmonaryarterialhypertension(PAH)Idiopathic(IPAH)Familial(FPAH)Associatedwith(APAH)collagenvasculardiseasecongenitalsystemic-to–pulmonaryshunts2.PulmonaryhypertensionassociatedwithleftheartdiseasesLeft-sidedatrialorventricularheartdiseaseLeft-sidedvalvularheartdisease3.Pulmonaryhypertensionassociatedwithlungrespiratorydiseasesand/orhypoxia4.Pulmonaryhypertensionduetochronicthromboticand/orembolicdisease5.MiscellaneousIPreclinical/NosymptomsIISymptomatic/StableIIIProgression/decliningPulmpressureCardiacoutputLevelTime肺动脉高压的临床进程YearsMonthsTherapeuticwindowRVfunction心导管测定PBFPAPPVR正常的置入压力及波形热稀释法连续心输出量测定PVR(肺小血管)=mPAP-PCWP/右心排血量PVR(肺总)=dPAP/右心排血量右心排出量=V×（Tb-Ti）×Di×Si/A×Db×Sb肺高压的诊断标准•WHO肺高压标准：静息状态下，肺动脉平均动脉压25mmHg活动状态时，肺动脉平均动脉压30mmHgPVR=80*(mPAP–PAWP)/CO（肺动脉流量）•心导管正常值PAP22/11(15mmHg)正常SPAP40～50mmHg轻度增高50～80mmHg中度增高80～100mmHg以上重度增高PVR90～120dyne.s.cm-5正常300dyne.s.cm-5重度肺高压肺高压的治疗现状•内科治疗：减低肺动脉压，减轻右心衰症状，延长病人生命。•外科治疗：消除肺高压病因，延缓病程进展，延长病人生命。肺动脉高压患者治疗流程图NYHA心功能III/IV级心功能III级吸入或静脉ILOPROST、吸入或口服西地那非、波生坦等IV级心功能口服钙拮抗剂基本内科治疗（非常重要）血管扩张试验肺移植继续钙离子拮抗剂房间隔造瘘持续阳性？是否无效阳性阴性(90%)肺高压内科治疗的措施潜在血管扩张能力的发挥NO，IP-receptor，cAMP，cGMP，K+-channel-opening,antagonismofendothelin-effect抗血液凝结和血栓形成inhibitionofplateletaggregation,dispersionofplateletaggregates抗炎症反应inhibitionofproinflammatorycytokines，inhibitionofvascularcellmigration,inhibitionofadhesionandactivationofleukocytes抗增殖和重塑cAMP-dependentantiproliferativeprocesses，decreaseofprofibroticcytokines治疗不同程度肺高压手术方式的选择•先天性畸形纠正术*无紫绀，增加吸入氧浓度可使体动、静脉氧饱和度增加；*PP/Ps1；PVR8WU；•房室隔造门术活动后有紫绀、静息状态下SaO290%，运动后还继续下降者超声显示双期双向分流的PAHPp/Ps0.8、PVR/SVR≥1、肺血管阻力12WU、QP/QS1.4-1.5；或静息状态下QP/QS为1.5-1.8、活动量后QP/QS可降至1.0以下；•心脏畸形纠治、肺移植术•心肺联合移植术肺高压时肺血管受体及血管内膜细胞释放的改变•肺血管肾上腺素受体1受体增加2受体减少•血管内皮源性舒张因子合成减少,敏感性减低一氧化氮前列腺素•血管内皮源性收缩因子合成增加，清除能力低下内皮素1血管紧张素II血栓素A2超氧阴离子肺高压时肺血管的病理收缩—增殖—重塑有血流分流的心血管畸形引起的肺动脉高压•分为：三尖瓣前型---房间隔缺损肺静脉畸形引流三尖瓣后型---室间隔缺损大动脉转位共同动脉干主-肺动脉分流动脉导管未闭三腔心•病理：肺血管高压性改变与特发性、丛源性肺动脉病变相似主要累及肺小动脉和微细动脉晚期才继发肺小静脉、细静脉内膜纤维化多数病人肺组织无明显改变麻醉医生在肺高压病人围术期的作用•正确评估肺高压及肺血管病变的可逆程度•围术期肺的保护•预防和避免可能因麻醉和手术因素引起/加重肺高压的因素•针对肺高压右心衰治疗正确评估肺高压及肺血管病变•肺高压：反应了小动脉的重构导致的血管壁僵硬和血管扩张反应的下降。•评估目的：由于内皮功能紊乱造成结构改变，导致的肺高压为固定的、不可逆的改变。评估是对于肺高压中可逆和不可逆的两种成分比重的判断。•常用方法：用一系列肺血管扩张药物治疗后，进行重复、动态地肺循环参数测定来识别肺高压中可逆和不可逆的两种成分的比重。判断肺高压可逆性方法血管反应性实验肺动脉高压严重程度的评估•肺动脉压：舒张压越高肺血管阻力越大；肺动脉舒张压主动脉舒张压1/2时，PVR可能不高肺和主动脉瓣关闭不全时，肺动脉舒张压不能反映PVR•肺/体血流比值：3时，无明显肺血管阻力升高；•肺/体动脉血氧饱和度：肺SaO2能较好反映肺血流和PVR取决于肺/体血流比值和PVR/SVR比值肺SaO2越高，肺/体血流比值越大，PVR越低SaO288%，提示肺/体血流比值2SaO285%，提示已并发PVR增高•吸氧反应及血管扩张药物的反应：PVR下降达20%或500dynes.s.cm5以上，血管扩张药物能使PVR下降20%反映肺血管病变尚未固定，提示肺血管重构中还有可逆成分存在•肺活检：估计肺血管病变的性质和程度为执行心脏手术治疗的可行性提供依据雾化吸入西地那非用于中重度肺动脉高压术前降压效果的观察20例患者：年龄35.65±13.96岁心功能NYHA（级）III：8，IV：12病种类（例数）20风心瓣膜病变6先心房缺7先心室缺4先心动脉导管未闭2二尖瓣脱垂1中/重度肺动脉高压（例）10/10用pariboy雾化器雾化吸入盐酸西地那非12.5mg同步记录雾化吸入前安静状态下、雾化吸入后即刻PhilipsM3046A监护仪监测MBP、HR、SpO2；体表心动超声测量sPAP、dPAP、mPAP、COR、COL、PVR、LVDd、LVDs、LAD、EF基础值西地那非MBP（mmHg）68.50±6.3867.60±6.52HR（bpm）82.10±10.1084.15±11.04sPAP（mmHg）78.78±25.5669.57±24.69#dPAP（mmHg）34.10±14.9132.21±14.83mPAP（mmHg）55.73±23.2449.47±22.72#COR（L/min）10.35±8.079.93±7.63COL（L/min）5.70±2.716.11±2.79PVR总（dyne﹒s﹒m-5）650.84±431.80572.05±373.92*SpO2（%）95.05±6.0396.00±4.59LVDd（mm）50.70±11.4550.70±11.76LVDs（mm）31.95±9.4031.60±9.03LAD（mm）47.60±14.3447.55±14.21EF（%）67.20±10.3168.85±10.76在雾化吸入西地那非后，19例患者中较基础值显著降低，sPAP、mPAP、PVR分别降低11.9%、12.6%和9.4%，有1例重度PAH患者，sPAP为119mmHg，吸入12.5mg西地那非后，肺血流动力没有任何改善，并联合NO和米力农后仍然没有改善，放弃手术治疗。其余患者均顺利实施手术，占89.5%。判断肺高压可逆性方法肺组织活检一旦：*肺动脉收缩压/体动脉收缩压比值1.0肺血管阻力/体血管阻力比值1.0或肺血管阻力1500dyne.s.cm-5，*吸氧及药物试验都不能使原始测定数值有所下降或下降数值不大，而致手术指针难以确定而病家又坚决要求时可进行肺活组织检查来决定手术与否。肺组活检:既要定性分析，也要定量分析•Edwards6级•肺血管病变Ⅰ-Ⅲ可逆性病变：肌性肺小动脉中层肥厚、细胞型内膜增生及轻度内膜纤维化是可逆性病变，术后患者有恢复的可能；•IV一Vl不可逆性病变：类纤维素坏死、动脉炎扩张性及丛样病变是不可逆病变，手术危险性极大，即使手术本身成功，术后肺血管病变仍继续发展或进行性加重，最终死于右心衰竭•单位面积肺小动脉数少于0.3mm-2,(少于正常30%)的患者肺血管病变严重,手术早期死亡的风险极大,临床选择手术应慎重病例一女性13岁VSD右心导管：sPAP105/52mmHgPAWP6mmHCO6.8L/minPVR824Dyne.s.cm-5体表超声：sPAP102mmHgmPAP77mmHgCO4.0L/minPVR1540Dyne.s.cm-5FICK法：CO5.9L/minPVR850Dyne.s.cm-5室缺修补手术后体外停机困难，开窗减压，术后PAP及PVR不降低出院时体表心超sPAP88mmHg持续服用西地那非25mgBid半年后:sPAP80mmHg停药一年后sPAP126mmHg病例二女性64岁ASDSwan-Ganz：PAP102/42mmHgPAWP8mmHgCO5.8L/minPVR536Dyne.s.cm-5体表超声：sPAP106mmHgmPAP68mmHgCO10L/minPVR544Dyne.s.cm-5FICK法：CO4.6L/minPVR850Dyne.s.cm-5术后恢复平顺PAP降为76/20mmHg术后恢复平顺PAP降为76/20病例三020406080100120术前吸氧气后插管时体外前即刻转体外5min后停体外前即刻停体外术后10分钟术后8h术后16h术后24h术后32h术后40h术后48hmmHgMABPMPAP020040060080010001200140016001800术前吸氧气后插管时体外前即刻转体外5min后停体外前即刻停体外术后10分钟术后8h术后16h术后24h术后32h术后40h术后48hDyne.s.cm-5SVRPVR男22岁先心，干下型大室缺（双向分流）重度肺动脉高压伴轻度肺动脉瓣返流病理检查结果病例四女，33岁，Ⅱ孔型大房缺，重度肺动脉高压左室舒张末内经：32mm左室收缩末内经：17mm左房内经：35mmsPAP:104mmHgmPAP:69mmHgPVR:776Dyne.s.cm-5主动脉流量：6.86L/min肺动脉流量：7.01L/min心超测量PAP10088106020406080100120术前封堵后4天出院前mmHg封堵术后4天020406080100MPAPMABP封堵术后4天05101520253035CVPLAPCO封堵术后4天02004006008001000120014001600SVRPVR麻醉和手术因素引起/加重肺高压的机制•体外循环引发的全身炎症反应、体外循环状态下的低灌流状态•主动脉阻断期间肺的隔离•缺血－再灌注损伤•鱼精蛋白反应可引起、加重肺的损伤术中肺高压引起的后果•伴肺高压的右心低心排肺动脉和肺血管阻力的增高不仅限制了右心排血量、增加了右心作功；右室舒张末压的增加也影响右心灌注、加大了氧供和氧耗的差异，导致肺高压右心衰的进展和恶性循