预防接种异常反应的诊治与处理

预防接种异常反应的诊治与处理反对预防接种论谈预防接种的安全性免疫接种实施强化免疫活动网络对预防接种的谣传免疫规划发展不安全注射缺乏监测几个基本概念目前对接种疫苗后反应使用的名称和定义较为混乱:-疫苗接种不良事件-疫苗接种不良反应-疫苗接种异常反应实际上以上三者在外延上存在明显差异，在内涵之间也有相互重叠交叉。预防接种后不良事件的概念不良事件:接种疫苗后对受种者的健康造成不良影响的事件。时间与接种有关联，但并不一定有因果关系不良反应：一种发生于预防接种之后的，由预防接种引起的医学症状。与接种疫苗可能有直接或间接的关系疫苗不良反应包括接种疫苗后的一般反应和异常反应两种。一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异。一般反应的特点：—反应程度局限在一定限度内，除个别人因机体差异反应略重外，多属轻微；—反应过程是一过性的而不是持久性的；—反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)；—无后遗症。一般反应的强度轻中重局部：红肿≤2.5㎝2.6-5.0㎝≥5.1㎝（炎症、化脓、硬结)全身：体温37.1-37.5℃37.6-38.5℃≥38.6℃(发热、不适、肠道)过敏,不适和全身症状一般反应发热38oC卡介苗b型流感嗜血杆菌乙肝疫苗麻疹/MMR脊髓灰质炎(OPV)白百破DTP(百日咳)破伤风90%-95%5%-15%成人:15%;儿童:5%~10%-接近50%~10%*-2%-10%-5%-15%1%接近50%~10%--1%-6%5%出疹1%**接近55%~25%*局部反应率可能随着剂量增加而增加,接近50-85%**症状包括腹泻,头痛,和/或肌肉疼痛疫苗局部反应(疼痛,肿胀,发红)预防接种后异常反应的概念合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。对异常反应定义的解释(1)必须使用合格疫苗1.必须保证疫苗质量-《传染病防治法》第十五条：“用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准”。批发企业应当与供货单位签订确保疫质量的质量保证协议书，并在采购时签订书面合同。-经过国家药品监督管理部门正式批准注册-通过批质量检验,获得《生物制品批签发合格证》。验收疫苗时应检查药品检验机构依法签发的疫苗检验合格或者审核批准的证明复印件，进口疫苗还应检查进口的药品通关单复印件。以上复印件均应加盖供货单位原印章。疫苗批签发工作《生物制品批签发管理办法》于2004年6月4日起实施。按照目前已建立6种制品（百白破、卡介苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、重组乙肝疫苗、人血白蛋白）的批签发模式，由国家药监局授权部分省、市药检所（北京、上海、广东、吉林、四川、湖北、甘肃）抽取样品并做部分检验项目（无菌试验及异常毒性试验）。将检验结果报中国药品生物制品检定所，由中国药品生物制品检定所结合资料审核和其他检验项目结果进行签发。中国药品生物制品检定所应当定期或者不定期到疫苗生产企业现场进行检查和抽样。中检所抽查检验比例示情况可进行调整，采用随机抽取检验样品方式进行样品检验。疫苗批签发工作分两个阶段进行-第一阶段：2005年6～12月对5种细菌类（脑膜炎球菌多糖疫苗、伤寒Vi多糖疫苗、吸附无细胞白百破联合疫苗、吸附白喉疫苗、吸附破伤风疫苗）和9种病毒类疫苗（乙脑灭活疫苗、乙脑减毒活疫苗、人用狂犬病疫苗、风疹减毒活疫苗、腮腺炎减毒活疫苗、麻疹-风疹减毒活疫苗、麻疹-腮腺炎减毒活疫苗、麻疹-风疹-腮腺炎减毒活疫苗和甲型肝炎灭活疫苗实施批签发-第二阶段：2006年1月～2006年7月对剩余的制品实施批签发2.必须符合“条例”规定的流通渠道○《条例》第十条：药品批发企业依照本条例的规定经批准后可以经营疫苗。药品零售企业不得从事疫苗经营活动。药品批发企业申请从事疫苗经营活动的，应当具备下列条件：（一）具有从事疫苗管理的专业技术人员：疫苗批发企业的专职质量管理人员，应有预防医学、微生物、生物工程等相关专业本科（含）以上学历及中级以上专业技术职称，并具有3年以上从事疫苗管理或技术工作经验，并不得在其他企业兼职。（二）具有保证疫苗质量的冷藏设施、设备和冷藏运输工具应具备符合疫苗储存、运输温度要求的设施设备：(1)专门用于疫苗储存的低温冷库、普通冷库，其容积应与生产、经营、使用规模相适应；(2)冷库应配有自动监测、调控、显示、记录温度状况以及报警的设备，备用发电机组或安装双路电路，备用制冷机组；(3)用于疫苗运输的冷藏车；(4)冷藏车应能自动调控和显示温度状况。（三）具有符合疫苗储存、运输管理规范的管理制度。疫苗批发企业制定的质量管理制度应包括以下内容：（1）疫苗质量管理人员的职责；（2）疫苗购进的管理；（3）疫苗验收的管理；（4）疫苗储存、养护检查和出库复核的管理；（5）进口疫苗的管理；（6）疫苗有效期的管理；（7）不合格疫苗的管理；（8）疫苗销售的管理；（9）疫苗运输的管理；（10）有异常反应疫苗的报告和管理；（11）疫苗退回的管理；（12）疫苗储存、运输设施的管理。疫苗分类类别适用范围费用承担第一类国家、省免疫规划政府县级以上组织的应急接种县级以上组织的群体性接种第二类公民自愿且自费受种者或监护人疫苗批发企业省疾控机构或其指定的其它疾控机构设区的市级疾控机构县级疾控机构接种单位乡级医疗卫生机构村医疗卫生机构第一类疫苗医疗机构不得向其它单位或个人分发不收取任何费用疫苗生产企业药品零售企业销售销售分发分发分发分发分发分发分发流行暴发设区的市级疾控部门县级疾控机构接种单位其它疫苗批发企业疫苗批发企业各级疾控机构疫苗生产企业第二类疫苗本企业生产的药品零售企业销售销售销售销售销售供应销售非法购销疫苗致两男孩死亡事发韶关市2005年5月25日，翁源县翁城镇泉岭村男孩钟育旺被狗咬伤左手和左脚后，立即前往翁源县翁城镇计生服务所注射了人用狂犬病纯化疫苗，并在此之后又注射了4次疫苗，合共5支。该男童于6月26日晚起发烧，被确诊为狂犬病，于6月28日下午2时死亡。7月5日，同样在该计生服务所注射了狂犬疫苗的一名翁城镇秀丰村男童也被确诊为狂犬病，于7月6日死亡。3.疫苗冷藏储运符合要求疾控机构、接种单位、疫苗批发企业在接收或者购进疫苗时，应当检查疫苗生产企业、疫苗批发企业提供有关的证明文件及资料，检查疫苗的冷藏条件，对疫苗进行验收。符合要求的疫苗，方可接收。验收时应对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、温度记录、供货单位、生产厂商、质量状况等内容进行核对，做好记录。4.在有效期内使用-疫苗生产、批发企业应定期对库存的疫苗和运输过程中的疫苗进行检查并记录。发现质量可疑和超过有效期等情况，应及时采取隔离、暂停销售、发货等措施，并立即报告所在地药监部门处理。-疾控机构、接种单位发现质量可疑的疫苗，应当立即停止接种、分发、供应，并立即向所在地的县级卫生行政和药监部门报告，不得自行处理。接到报告的卫生行政部门应当立即组织疾控机构和接种单位采取必要的应急处置措施，同时向上级卫生行政部门报告；接到报告的药监部门应当对质量可疑的疫苗依法采取相应措施。对异常反应定义的解释(2)必须实施规范性操作-接种单位和工作人员经过资质认证-正确选择接种对象-接种操作符合规范-实施安全注射造成受种者机体组织器官、功能等造成损害•美国获得赔偿必须证明符合下列条件：1.证明出现疫苗副反应一览表(VIT)中的症状-发生在特定的时间期限内疫苗赔偿所包括的疾病、伤残、损害或疫苗使用后发病的其它病症首发症状或显著加重的时间范围麻、腮、风或其1.过敏反应或过敏性休克4小时任何组分（MMR2.脑病（或脑炎）5～15天MR、M、R）3.在所列时限内出现的疾病、残疾、伤害或无适当时间与之有关的任何急性并发症或后遗症（包括死亡）2.证明出现的副反应是由接种疫苗引起的。标准证据：证据优先原则(只要此证据证明是疫苗副反应的可能性大于不是疫苗副反应)3.副反应造成的后果必须:-持续6个月以上-造成接种者住院治疗或手术治疗(2000年立法补充条款)4.不包括任何“原发的、无法解释的、原因不明的、假设的和没有文字记录的副反应、疾病以及症状”证明加重原有疾病•证明是疫苗恶化了原有疾病1)病人接种疫苗前的健康状况2)病人目前的健康状况3)病人目前的健康状况是否比接种疫苗前更严重4)表明疾病加重的首发症状是否出现在表中规定的时间期限内事件相关的各方均无过错的•疫苗生产、批发企业：因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；•接种单位：违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；•受种者：有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；异常反应发生率（1）0.76-1.3(第一次时)0.17(再次接种)0.15(接触)4-30天脊灰疫苗相关病例对于第一次服用、成人及免疫抑制人群危险度高OPV333331-505-12天15-35天0-1小时热性癫痫发作血小板减少过敏反应麻疹/MMR1-250-1小时1-6个星期过敏反应格林-巴利综合征乙肝疫苗未知症状b型流感嗜血杆菌100-10001-70022-6个月1-12个月1-12个月化脓性淋巴结炎BCG骨炎播散性BCG感染BCG每百万剂量的发病率发病开始时间间隔反应疫苗异常反应发生率（2）1000-60000570570200-10-24小时0-3天0-24小时0-1小时0-3天持续时间(3小时)尖叫癫痫发作低张力低应答发作(HHE)过敏反应/休克脑病DTP同破伤风反应白破5-101-66-102-28天0-1小时1-6星期臂丛神经炎过敏反应无菌脓肿破伤风每百万剂量发病率过敏反应开始时间反应疫苗异常反应发生率（3）小于6个月的婴儿500-4000例5-207-21天0-1hours疫苗接种后脑炎变态反应/过敏反应黄热病10-10001-2.3严重的变态反应神经症状乙脑每百万剂量发病率发病开始间隔时间反应疫苗异常反应与自然疾病并发症发生率比较（1）•在EPI中所使用疫苗的异常反应疫苗异常反应估计与接种有联自然疾病相对危险性系的发生比例发生比例疾病/疫苗DPT发热≧39℃1/25～1/16+a、b正数c局部脓肿1/2.5万-无菌化脓1/16.7万～1/10000-休克1/1.75万～1/2000++b正数抽风1/2.5万～1/15001/100～1/301:20～1:800持续尖叫1/1.4万～1/50？？脑病1/75万～1/3万1/125～1/501:800～1:2000神经疾患很少？1/1万～1/1001:500～1:30000异常反应与自然疾病并发症发生率比较（2）疫苗异常反应估计与接种有联自然疾病相对危险性系的发生比例发生比例疾病/疫苗OPVVAPP根据发出疫苗数1/300万根据服苗儿童数1/50万根据接触服苗数1/10万抽风1/8600BCG皮下脓肿+--化脓性淋巴结炎1/1000～1/250+++正数骨髓炎及化脓性1/100万～1/5万++正数骨髓炎异常反应与自然疾病并发症发生率比较（3）疫苗异常反应估计与接种有联自然疾病相对危险性系的发生比例发生比例疾病/疫苗MV发热≥39.4℃1/16～1/61/2～11:3～1:16皮疹1/100～1/511:5～1:15发热抽风1/2500～1/1001/200～1/1001～25脑病/脑炎1/100万～1/176001/10017.6～1000SSPE1/100万d1/20万～1/5万5～20血小板减少症极少普遍？血小板减少性极少+正数紫瘢a.表示发生的相对频率从+到+++b.根据并发症其比例是不定的c.自然疾病的发生率高于接种后的发生率但不了解比例d.尚未证明麻疹疫苗引起SSPE病例异常反应不良反应不良事件我国最近的分类方法•一般反应•异常反应•与接种有关的不良事件异常反应中的超敏反应•在预防接种中最常见的异常反应是过敏反应。•据对20世纪80年代发表的文献统计，其中90%左右是