等级医院评审资料准备

如何准备等级医院评审张荣贵2017年7月8日等级医院评审介绍一等级医院评审资料的梳理、收集二等级医院评审条款自评表的撰写三资料准备中存在的问题及建议四目录等级医院评审介绍一《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》病案首页数据全部样本分析质量监控系统PDCA的程序化标准化管理个案与系统追踪现场评价患者满意度测评职工满意度测评书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价医院等级评审四个维度模拟评审持续改进系统提升组织开展演练开展院内追踪访查完善标准作业程序落实现场作业规范制定规章制度完善质量管理体系建立数据收集系统组织评审架构评审条款分工建立进度追踪机制教育培训第一阶段评审准备期第二阶段标准制定期第三阶段流程规范期第五阶段现场模拟期第四阶段落实演练期等级医院评审自评阶段准备步骤等级医院评审资料的梳理、收集二评审资料的内涵医院评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。院（评审办）资料医院总体情况的各种资料职能部门资料科室资料医务部护理部人力资源科研教育财务科后勤保障业务管理质量管理行政管理科研管理医德医风教学管理评审资料体系构架标准条款的性质结果判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%制度完善步骤护理制度梳理制度，责任到人提炼和确定内容，具有实用性、可操作性谁是主导，谁是参与，谁负责任通俗易懂，便于执行制度的制定—执行—执行的监督—补充完善—改进修订是动态的、开放的循环过程，二年完善一次。自下而上，自上而下。制度的建立应起始于临床，提炼与确定于管理组织，最终应用于临床。一套合理的制度，如何让员工有参与医院管理、自觉执行制度，是制度应具有的精神。遵循原则制定、修订护理制度修订分级护理标准护理技术流程57项基础护理服务工作规范17项护理常规340项、修订岗位说明书200项护理应急预案37项护理管理制度46项病房护理工作制度58项新制定护士人力资源配置方案护士班次管理制度专科疾病护理路径护士分层培训制度护理人员绩效考核方案写你所做的护理部应备的文字资料（目录）护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量与安全管理改进护理培训资料特殊护理单元质量管理与监测一护理管理组织体系•1.护理组织管理目标方案•2.3年长期规划和年度计划•3.护理人员准入制度•4.护理人员分级管理岗位职责•5.按照《临床护理实践指南》执行护理操作•6.各护理单元专科护理常规二护理人力资源管理•1.护理人员相应岗位执业资质要求•2.护理人员资质管理制度•3.护理人员聘用、薪酬管理、职称晋升制度•4.护理人员分层方案、分层档案•5.护理人员储备与紧急调配管理三临床护理质量管理与改进•1.护理质量实施方案、质控指标、质控标准•2.优质护理服务规划、目标及实施方案•3.责任制整体护理的实施方案•4.患者风险评估和安全防范措施•5.危重患者护理常规技术规范、工作流程及应急预案三临床护理质量管理与改进•6.分级护理制度、心理与健康指导、出院指导、健康促进材料•7.护理查房、病例讨论制度、护理会诊制度•8.护理安全不良事件报告管理制度•9.临床护理技术操作常见并发症预防与处理指南•10.重点环节应急管理制度•11.紧急意外情况应急预案与演练四护理培训管理•1.年度护理人员分层培训计划•2.各层级人员培训资料•3.护理人员考核结果•4.专科护理人员培养计划五特殊护理单元质量管理•1.特殊护理单元管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规•2.特殊护理单元设备、器械及物品的清洁、消毒、灭菌剂存放规定•3.特殊护理单元医疗废弃物管理制度•4.特殊护理单元职业卫生安全防护制度护士长应备的资料（目录）优质护理实施记录责任制整体护理实施记录护理人员分层使用情况护理人员绩效考核记录科室护理质量持续改进情况护士长满意度调查结果科室护理人员培训记录科室护理人员理论、技能考核记录护理不良事件分析科室应急演练记录其它护理查房、护理疑难病例讨论、护理会诊、统计资料;组织或参与的会议、学习、参观交流等活动,要求记录时间、地点、参加对象及内容;集体或个人的各种荣誉奖励记录;科室人员名册、调整及分工记录;科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况;十一.其它如何制度落实检查、处理修订质控评价标准，把制度细化、量化到各质控标准中。注重制度、标准内容与临床实际是否一致，将质控结果分析利用，应用PDCA、RCA、QCC等工具，持续改进质量。培训增加制度、流程、应急预案的培训比重。院级组织考核；科护士长组织培训考核；各科室组织培训，全年共组织各级培训。宣传视频短片、制度手册、医院内网等多种形式集中培训、晨会交接班前、后和自学，使护理人员的知晓率到100%等级医院评审准备做你所做写的文件制度、贯彻落实、改进成效等级医院评审条款自评表的撰写三评审资料基本标准和要求二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院目录要求分类清晰三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细、数据真实3、保证资料的真实性、规范化、标准化。医院评审资料：统一标准对照636个条款的评审要点，建立了636个文件夹评审资料准备中存在的问题及建议四对时间安排估计不足，低估了资料准备存在的问题和困难科室平时忙于日常医疗工作，无记录内容，到评审时忙于资料回顾性性、突击性、“编写”记录建议：1.可按照资料内容从总体到局部进行分层安排。2.使用甘特图提示在每个阶段应该完成的工作。问题一：记录不及时、准确问题二：制度与实际工作不符规章制度陈旧未及时修订，护理制度文字资料欠规范医院文件照搬照抄，没有转化成为自己的东西建议：医院质量管理为基础，结合本院情况，转化为适合医院自己的制度规章建议：佐证资料的数据、材料来源于临床护理工作的质量过程、质量结果问题三：院-科级两级评审资料不符需要数据和材料没有与临床科室一一核对，条款的佐证材料不全面、正确，涉及到各临床科室的数据不准确管理无止境，只有开始，没有结束！千里之行，始于足下！谢谢！