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直接粘接步骤及注意事项By张兰隽1、清洁牙面为获得有效的粘接，牙齿唇舌侧粘接面应没有牙石和菌斑。一般可使用浮石磨光剂或者抛光杯和抛光膏清洁牙齿，去除牙齿表面的菌斑和釉质薄膜。操作时要小心避免损伤牙龈引起出血。患者可以漱口（这是粘接完成前最后一次漱口），或者用吸唾器去除残留的抛光膏。2、釉质表面处理（1）干燥及隔湿。在正畸粘接过程中，隔湿是至关重要的。因为若处理过的釉质被唾液或水污染将会造成粘接失败或剪切粘接力的减弱。通常使用唇部扩张器，颊部开口器、吸唾器、棉卷来完成。颊部开口器是最常用的一种。但是由于其不易旋转到侧面，所以粘接后牙时比较困难，在使用颊部开口器时，需要仔细摆放托槽的位置。一种实用的开口器替代品是OptiView。当粘接前磨牙托槽时，这种开口器很容易向一侧移动。这种多用途开口器还有更小尺寸。2、釉质表面处理（2）酸蚀牙面。传统的粘接系统使用三种不同的试剂：釉质酸蚀剂，渗透液，树脂粘接剂。未处理的釉质表面具有疏水性，湿润度不足。直接粘接到釉质表面十分困难，因此需要用各种酸对釉质表面进行预处理或酸蚀。最常使用的酸蚀剂是37%磷酸，术区认真隔离后，用磷酸酸蚀釉质表面30s，酸蚀时间在15~60s内不会削弱剪切粘接强度。酸蚀时间不足15s或超过60s，剪切粘接强度会减小。（依据不同酸蚀剂而定，参考酸蚀剂使用说明，恒牙釉质的酸蚀时间不必超过30s，乳牙、新生恒牙、氟斑牙适当延长酸蚀时间。）（3）冲洗干燥。酸蚀后，用棉卷清除牙面上的大部分酸蚀剂，用水彻底冲洗牙面，一般牙釉质冲洗30s左右，把酸液和碎屑清除干净。建议使用强力吸唾器吸除酸蚀后的冲洗液。酸蚀后的牙面避免接触唾液，用气枪以不含油的空气彻底干燥牙面。经酸蚀过的牙齿表现为霜状、暗淡无光泽或呈现白垩色。自酸蚀渗透液：即将酸蚀液和渗透液合为一种单一的酸性渗透液，可同时用于牙釉质和牙本质，将酸蚀和涂渗透液两个步骤合二为一，即能够提高临床医师的椅旁效率和成本效益，也为患者节省时间。近期的研究表明，自酸蚀渗透液的剪切粘接强度值和失败特征与传统酸蚀法近似。但是，需要注意的是在自酸蚀之前抛光牙面是至关重要的。3、涂布封闭剂粘接托槽粘接剂临床上主要可分为化学固化粘合剂和光固化粘合剂。化学固化粘合剂1、涂布釉质处理剂。对于没有专门釉质处理剂的粘结胶，可用其较稀薄的液体部分替代。目的是使粘接胶成分尽可能渗入被酸蚀的釉质微孔中，促进胶与牙面的固着。2、用釉质粘合剂粘接托槽。调和型釉质粘合剂由助手迅速将A/B糊剂调和好，非调和型釉质粘合剂则直接取用糊剂部分，将适量粘合剂置于托槽底面上，再将托槽放置在牙面上。快而准地调整托槽至适宜的位置，加压使托槽-牙面紧贴。用探针除去从托槽边缘溢出的多余釉质粘合剂。特别是龈方的多余釉质粘合剂，常常附着菌斑刺激牙龈，另外这块悬浮的粘合剂也是使托槽脱落的易发因素。3、等待釉质粘合剂固化。不同的粘接剂有不同的固化时间要求。一般为5-6分钟，在此时间内，严禁移动托槽和在托槽上进行操作。光固化粘合剂1、涂布釉质处理剂。对于没有专门釉质处理剂的粘结胶，可用其较稀薄的液体部分替代。也需进行光照。2、用釉质粘合剂粘接托槽。首先，用反向镊子夹牢托槽，挑取适量粘合剂，置于托槽底部，重要的是，粘接剂应均匀地涂布在托槽底部，两者之间不应留有空隙。这种空隙的存在可能会成为最薄弱的环节，导致托槽粘接的过早脱落。然后，将托槽迅速放置在牙面上，操作者有充裕的时间调整托槽位置，直至满意。3、托槽定位且在固化前去除托槽周围多余的粘接剂后，对粘合剂进行光照处理。将光源移到靠近托槽，令粘合剂最大范围接受光线，设定光照时间。光照处理时注意保护医患双方的眼睛。烤瓷冠粘接1、50微米氧化铝颗粒喷砂义齿表面3s，喷砂范围略大于托槽底部。2、9.6%氢氟酸凝胶酸蚀烤瓷面2分钟。3、用棉卷擦除大部分凝胶，强力吸唾下冲洗。4、立即用气枪吹干，常规粘接托槽。注意事项（1）粘接托槽的顺序：一般来说，先下颌牙后上颌牙，这样可以减少唾液污染的机会，先后牙再前牙，可以减少口腔蒸汽污染处理过的牙面。（2）隔湿、干燥的重要性：在操作过程中，要确保牙面清洁，干燥无污染。在有些口水太多，配合不好的小孩，术前40min可口服少量山莨菪碱或阿托品类，暂时减少唾液分泌，可助于术者操作。如果综合治疗台使用的油泵年限较长，三用枪喷出的空气中可能会含有油脂，使用含油脂的空气干燥酸蚀后的牙齿表面会降低粘接强度，应避免。注意事项（3）控制酸蚀面积，酸蚀时间应合适：通常建议酸蚀面积不要过大，仅稍大于托槽底板即可。酸蚀液不要接触口腔黏膜组织。（4）粘接剂厚度不宜过大。粘接本身的强度很大，粘接的薄弱之处在于粘接剂-托槽底板界面和粘接剂-牙釉质界面。因此粘接剂过多，厚度增加并不能增加粘接强度，相反，还会影响托槽底板与牙面的贴合，影响托槽槽沟数据的准确表达。（5）去除多余粘接剂。注意事项（6）托槽中心高度的判断。可以使用托槽定位尺测量划线或托槽定位仪指导操作。（7）检查合干扰。有时正确粘接托槽位置存在咬合干扰，宜变通处理。如下颌第一二前磨牙托槽受到上颌牙尖阻挡，此时可以先暂不粘接下颌第一二前磨牙托槽，待矫治过程中阻挡消失，间隙充足时再粘，或者先暂时将托槽靠近龈向粘接，矫治一段时间后有条件了，再取下重新安放托槽。再如，前牙反合，可以在戴用后牙合垫、打开咬合的同时粘接上前牙托槽，也可先暂时将托槽龈向粘接，待咬合打开后更换托槽。闭锁合患者粘接下前牙托槽时可以同法处理。有时，托槽局部受到阻挡，可以考虑正确粘接托槽，粘合剂固化后用牙钻磨除牙尖干扰处的托槽局部，等矫治一定时间后，再重新粘接。ThankYou