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PDCA及管理工具在医疗质量管理应用南昌大学第二附属医院杨维兰主要内容•一、等级医院评审对质量管理工具的要求•二、PDCA循环•三、常用质量管理工具•一、等级医院评审对质量管理工具的要求《评审细则》有17个条款涉及质量管理工具•质量是习惯形成的•质量是管出来的QMTQM•质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）•4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。•4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。•【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。•【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）•4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。•4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。•4.1.1.3科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。•4.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。•4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。一、PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环四个阶段APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤如何寻找改进区域选择改进区域信息渠道从顾客（包括医院外部的和内部的）反馈的信息中来选择顾客的满意率，顾客投诉，对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题，检查中提出的要求，从本部门、科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责、制度、规范，寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性，从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论，让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距，邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，用专家的要求对照现状以发现问题PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACDPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具阶段步骤质量管理工具资料P分析现状，找出质量问题*流程图、直方图、控制图项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……找出质量问题的原因*因果分析图、散点图；【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】找出主要原因*排列图针对主要原因制定质量改进计划*对策表D实施改进计划甘特图院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查实施效果*直方图、控制图、对策表；相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）提出尚未解决的遗留问题下一个PDCA程序项目：确立查对制度，识别患者身份资料P计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。D培训实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录A总结医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见改进医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例一“确立查对制度，识别患者身份”程序项目：手卫生规范资料P计划与标准标准:卫生部《医务人员手卫生规范》；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均＞95%D培训实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率A总结医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见持续改进医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例二执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求数据(DATA)点检表、层别法、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图质量管理7种工具质量控制新7种工具亲和图法，关联图法，系统图法，矩阵图法，箭头图法，过程决策图法，矩阵数据分析法质量管理7种工具发展二、质量管理工具•质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。定义质量管理七大工具常用质量管理工具检查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表.它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表记录用点检表-不良项目调查用-不良事件调查用-分布调查用—满意度调查用点检用点检表-设备点检用-安全作业点检用-整理整顿点检用1.1定义1.检查表（点检表）门诊病人未领药的原因查检项目查检日期合计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日药价太贵不认同医生的处方取药等候时间太长医生服务态度不好窗口人员服务态度不好其他合计确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。门诊环境安全工作日查检表查检项目状态3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日诊室窗户关紧锁好出口标志清晰可见灭火器定位位置并有效走廊和门口无障碍物仪器清洁无尘诊室整洁、物品摆放符合要求水供应系统运作正常，无渗漏电供应系统运作正常符号标记：用○表示正常或良好；用×表示未达要求1.3点检表的正确使用法1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解2）明确指定点检负责人3）公正，客观的记录事实及现场点检事项4）点检后要立即记录在点检表上5）点检表要迅速汇报给相关人员6）在点检中发现的问题要迅速采取措施7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以个别原因为主,分别统计分析的一种方法。部门工作方法设备地点2.1定义2.层别法层别法实例介绍医疗组别患者编号小计12345678910一组8987869192908885868788.1二组8786848992938784908587.7三组7682808280777981677978.3四组8281707574827473776975.7合计----------82.45•某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。•在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.45分，未达到医院对各科室患者满意度达到85分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。V.Pareto理论意大利.1897年朱兰的柏拉图美国0100%100%品质特性的累计比率重点的少数琐细的多数根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的一种图形。3、柏拉图（排列图）3.1起源根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。3.2定义是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)——柏拉图精神关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率項目3.7注意事项1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前2～3项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。危急机管理不到位原因分析例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累积%29.054.871.080.690.396.8100.0原因分类其他工作量大设备陈旧处理速度慢人员紧张流程存在缺陷临床医师未引起足够重视检验科与临床科室之间缺少沟通35302520151050100806040200例次百分比危机值管理不到位原因分析护士针刺伤的原因504014732143%77%89%95%97%99%100%-31737577797117拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它类别发生数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累积百分比比例65362016