有创血流动力学监测与护理

重症医学科唐晓铃有创血流动力学监测与护理01020304有创血流动力学监测的意义CVP的监测有创血压的监测PICCO的监测CONTENT05护理要点有创血流动力学监测的定义是指经体表插入各种导管或探头到心脏或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。无创与有创血流动力学监测比较无创监测有创监测优点缺点优点缺点安全影响因素多动态并发症多操作简单不准确准确操作复杂可重复连续性差连续对病情做出迅速的判断有创血流动力学监测的意义1.正确指导临床救治，采取及时的治疗2.CVP是指腔静脉与右心房交界处的压力。正常值：5-10mmHgCVP10mmHg：容量过多、心功能不良CVP5mmHg：容量不足、周围血管张力减退中心静脉压（CVP）反映右心前负荷、循环容量、心脏泵血功能等股静脉颈内静脉锁骨下静脉中心静脉压监测的途径----中心静脉导管首选中心静脉压何时需要中心静脉压监测？•快速液体输注•输注血管活性药物或对血管有损伤液体•评估容量状态•评估组织灌注状态（SvO2）•建立PICCO监测•外周静脉开放困难注意什么？•PEEP调整•损伤静脉测量前准备•管路通常–回抽血路通常，推入无阻力–管路中无气泡、血凝块•动态反应试验–方波试验传感器校零•操作:–气液平面与大气相通–按动监护仪的调零功能键•作用:–将大气压作为零点–消除外界大气压和静水压的影响步骤：评估：患者平卧位换能器位于腋中线与第四肋间交点回抽有无回血、冲管校零观察波形稳定，读数准确记录参数中心静脉压与血压同时监测CVPBP意义措施--血容量不足快速补液-N血容量轻度不足适当补液+-心功能不全强心，扩血管+N容量血管收缩扩血管N-心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩强心，扩血管，适当补液协和重症医学科的最新推荐：在保持循环稳定的情况下。CVP越低越好！有创动脉压监测何时需要有创动脉压监测？•需要密切监测动脉血压变化•大剂量镇静药物静脉注射•使用血管活性药物•使用静脉降压药物•休克及血流动力学不稳定•频繁抽血注意什么？•Allen实验阳性注意事项•有创血压较无创高5~10mmHg，故当有创血压低于无创时，有创血压测量有误•压力传感器平右心房水平•测压管路通畅，无气泡、血凝块•动脉穿刺针位置恰当注意事项PICCO监测是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合。PICCO监测仪采用热稀释法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）,同时可计算胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）等容量相关指标。创伤小，只需要放置中心静脉导管和动脉导管，无需肺动脉导管。动态、连续可以放置10天PICCO特点1.床旁定量测量肺水，指导治疗及判断预后参数明确，容易理解。儿童也适用2.中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆PiCCO技术PCCO（脉搏轮廓心排量）HR（心率）AP（动脉压力）SV/SVV（每搏输出量/变量）SVR（全身循环阻力）*dPmax（左室收缩力指数）PPV（脉搏压力变异）CO（心排量）CI（心排指数）GEDV（全心舒张末容量）ITBV（胸内血容量）EVLW（血管外肺水）CFI（心功能指数）GEF（全心射血分数）PVPI（肺血管通透性指数）PiCCO连续监测指标PiCCO计算指标1.心脏前负荷指标胸内血容量（ITBV）和全心舒张末容量GEDV临床上反映心脏前负荷的常用参数：CVP、PAWP、LVEDP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性、机械通气等多种因素影响。就心脏前负荷的严格定义“心脏舒张末期心肌纤维的初长”而言，即已指出心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标。以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况。避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，比CVP、PAWP、右心室舒张末期容积更强最主要的优点是它们分别在血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化2.心脏后负荷指标CCO全身循环阻力SVR动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得连续的每搏参数，经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏输出量（SV），并得CCO和SVR。与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好3.心肌收缩力指标GEF和CFI是评价心脏收缩功能参数中特有指标由SV与GEDV通过公式计算衍生出来的研究发现，CFI和GEF能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左室收缩功能并不准确4.EVLW和PVPIEVLW指的是肺组织内液体的容量，在评估肺水肿方面远远优于胸部X线。是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数,特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时更具意义PVPI代表了肺血管通透性的高低,可在一定程度上说明肺水肿形成的原因PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标监测与护理PiCCO的校正与监测PiCCO的护理物品准备•从冰箱中取出100ml冰冻NS•20ml注射器3支，消毒液，消毒棉签中心静脉压测量•消手•传感器校零：三通置于“大气与压力感受器相通”状态→肝素帽拧开至松弛状态→点击监护仪屏幕“校零CVP”键中心静脉压测量•CVP测量：将肝素帽拧紧→三通置于“中心静脉与压力感受器相通”状态→传感器置于患者腋中线水平读数PICCO测量•点击“主设定”→“心输出量”→弹出“心输出量”界面，点击界面中“BSA”按键→输入患者基本信息，必填项包括性别、身高、体重主设定心输出量BSA基本信息PICCO测量•取1根无菌干棉签，使其前端2/3沾取消毒液•禁止一次性取多根棉签同时沾取消毒液•禁止棉签头部全部或持续浸泡于消毒液中PICCO测量•安尔碘用力擦拭Q-Syte•待干15秒PICCO测量•待屏幕显示“新测量准备就绪”→点击“启动C.O.”→待屏幕显示“基线稳定，可以注射”→准备注射“新测量准备就绪”启动C.O.“基线稳定，可以注射”注意无菌操作！！PICCO测量•抽取15ml冰盐水•注意：①双手操作时尽量避免触及冰盐水以免温度上升②操作时勿触碰针头及穿刺点附近，以免污染③如若出现可疑污染立即更换注射器及盐水PICCO测量注意无菌操作！！•注射器连接Q-Syte→打开三通至“注射端与中心静脉端相通”位置→将盐水于3秒内快速注射入中心静脉腔“血液动力计算”•连续测量≥3次，选取≥2个误差±0.5以内数据，剔除不合格数据→点击“保存C.O.校准CCO”→点击“血液动力计算”PICCO测量点选不合格数据，则非选取数据变为红色“保存C.O.校准CCO”•点击“进行计算”键→记录测量值PICCO测量记录测量值PICCO护理注意事项•注意：①操作手勿触碰冰盐水②勿将感温装置支撑于床面用作注射时支撑点，会损坏感温探头③固定手勿触碰蓝色感温装置④操作时勿触碰注射器前端及Q-Syte附近，以免污染⑤如若出现可疑污染立即重新消毒Q-Syte，更换注射器注意无菌操作！！妥善固定密切观察管路连接每天更换连接导管，每周更换敷料观察穿刺点1、导管的护理PICCO护理应注意观察并记录四肢皮温变化足背动脉搏动情况。每日测量双下肢腿围观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现发现异常应立即拔除导管PICCO护理2、动脉置管的护理观察动脉穿刺侧肢体活动情况及时拔除拔管后按压创口15~30min，并用无菌敷料覆盖，加压包扎。2、动脉置管的护理PICCO护理动态观察个体护理原则综合评估病情3、参数监测PICCO护理当注入低温生理盐水时注意观察是否有心律失常。3、参数监测PICCO护理通过综合监测数值。结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序。调节血管活性药物、利尿剂，减轻机体组织缺血低氧，保证氧供，降低氧耗3、参数监测PiCCO护理总结目前血流动力学监测手段不断进步，各有特点。1、CVP简单容易得到2、动脉压直观，准确3、PiCCO2的出现是由压力监测发展为容量监测，减少干扰容量判断的因素，同时还能监测肺水肿情况，逐渐成为当前血流动力学监测的热门手段。4、无创血流动力监测技术也在不断发展。谢谢聆听！