围手术期肝功能障碍类型及处理

中国实用外科杂志2014年2月第34卷第2期文章编号：1005-2208（2014）02-0123-04围手术期肝功能障碍类型及处理栾正刚，马晓春【摘要】随着临床医学技术的发展，越来越多的肝功能障碍病人可接受手术治疗并安全度过围手术期。肝功能损害是普通外科病人在围手术期可能发生的严重并发症之一。手术创伤、麻醉、应激及严重感染等均会导致肝脏损害。因此，围手术期应严密监测病人的肝功能变化，避免诱发和（或）加重肝脏损害的因素；对于肝功能异常的病人，应全面评估肝脏功能，改善凝血功能，加强营养支持等；避免麻醉药物、感染及缺血等因素加重肝脏损害，安全度过围手术期。【关键词】肝功能；围手术期；脓毒症；凝血功能障碍；营养支持中图分类号：R6文献标志码：APerioperativeliverdysfunction：TypesandmanagementLUANZheng-gang，MAXiao-chun.IntensiveCareUnit，theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，ChinaCorrespondingauthor：MAXiao-chun，E-mail：[e-mail]ssofsurgicalandanaestheticmanagement，moreandmoreoperationsinpatientswithahigh-riskofperioperativeliverfailurecanbeperformedsuccessfully.Damageofliverfunctionisoneofseverecomplicationsinsurgicalpatientsinperioperativeperiod.Surgicaltrauma,anestheticmedicines，stress,severeinfectionsandothercausesofliverdamageshouldbeavoidedduringoperation.Closemonitoringandprompttreatmentperioperativelyarevitaltoprotectingpatientsfromliverdamage.Pre-existingliverdiseases，preoperativeliverfunctionshouldbeassessedcomprehensively.Measuresshouldbetakentoimprovethebloodclottingfunction，nutritionstatusandtocontrolinfectiontominimizeperioperativeliverinsults.Keywordsliverfunction；perioperativeperiod；sepsis；coagulationdisorders；nutritionsupport肝脏是人体最大的实质性器官，其功能繁多而复杂。各种肝损害因素可引起不同程度的肝细胞损伤和肝功能障碍。严重的肝实质细胞和Kupffer细胞功能障碍可导致肝功能不全，甚至进一步加重为肝功能衰竭。因此，在围手术期应提高对肝功能障碍的认识，加强严密监护，早期诊断，控制病情发展，积极防治并发症以提高存活率。1围手术期肝功能障碍的类型在围手术期，各种原因可导致肝功能障碍，具体包括以下3种类型。（1）术前肝功能正常：在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。（2）术前肝功能不全：由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。（3）脓毒症相关肝功能障碍：围手术期脓毒症病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度作者单位：中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001通讯作者：马晓春，E-mail：[e-mail]［3］OzhathilDK，LiY，SmithJK，etal.Colectomyperformanceim-provementwithinNSQIP2005-2008［J］.JSurgRes，2011，171（1）:e9-e13.［4］曾俊群，王吉善，武迎宏.围手术期医院感染322例分析［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（4）：334-337.［5］杜斌.腹部手术对呼吸功能的影响［J］.中国实用外科杂志，2004，24（3）：136-138.［6］HawnMT，HoustonTK，CampagnaEJ，etal.Theattributableriskofsmokingonsurgicalcomplications［J］.AnnSurg，2011，254（6）：914-920.［7］SachdevG，NapolitanoLM.Postoperativepulmonarycomplica-tions:pneumoniaandacuterespiratoryfailure［J］.SurgClinNorthAm，2012，92（2）:321-344.［8］姜丽岩，何礼贤，李善群，等.手术相关肺炎的高危因素［J］.上海医科大学学报，2000，27（5）:390-392.［9］FuchshuberPR，GreifW，TidwellCR，etal.ThepoweroftheNa-tionalSurgicalQualityImprovementProgram--achievingazeropneumoniarateingeneralsurgerypatients［J］.PermJ，2012，16（1）:39-45.［10］黎沾良，崔德健.重视外科病人围手术期呼吸道并发症的防治［J］.中国实用外科杂志，2004，24（3）:134-135.［11］RodgersA，WalkerN，SchugS，etal.Reductionofpostopera-tivemortalityandmorbiditywithepiduralorspinalanaesthesia:resultsfromoverviewofrandomisedtrials［J］.BMJ，2000，321（7275）:1493.［12］刘又宁，曹彬，王辉，等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（10）:739-746.［13］SheerAJ，HeckmanJE，SchneiderEB，etal.Congestiveheartfailureandchronicobstructivepulmonarydiseasepredictpoorsurgicaloutcomesinolderadultsundergoingelectivediverticu-litissurgery［J］.DisColonRectum，2011，54（11）:1430-1437.（2013-11-01收稿）··123中国实用外科杂志2014年2月第34卷第2期升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症［1］。2肝脏储备功能的评估对于复杂肝脏手术，在围手术期应行风险评估，降低手术风险。肝脏储备功能指肝脏耐受创伤、应激以及各种打击时的额外代偿能力，即除了机体所需肝脏正常的生理功能以外的应激代偿能力和肝脏修复再生能力［2］。目前，肝功能综合评估系统方法繁多，主要可分为5类：（1）Child-Pugh分级；（2）终末期肝病模型（modelend-stageliv-erdisease，MELD）评分系统；（3）急性生理功能和慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）；（4）肝脏廓清试验；（5）肝脏影像学评估。2.1肝功能Child-Pugh分级目前临床上常将肝功能生化指标与临床参数结合，建立肝脏功能评估系统，最为常用的是肝功能Child-Pugh分级，已广泛用于肝硬化病人的肝功能评估。其主要内容包括：白蛋白、血清总胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间，将肝功能分为A、B、C3个等级，分级越高，病情越重。Child-Pugh分级是最常用于判断和选择适合肝切除病人的评分系统。一般认为肝功能处于Child-PughA级的病人能耐受高达50%的肝切除术；B级病人于术前应作好充分准备，改善病人情况后能耐受25%的肝切除术；C级病人术后发生肝功能衰竭的风险较大，通常不适宜手术。但是，单独依赖Child-Pugh分级评估肝切除风险具有明显局限性。对于轻、中度肝功能障碍病人，Child-Pugh分级不能有效评估手术风险，需要进行综合评估。近年来，临床研究发现，Child-Pugh分级联合吲哚青绿（indocyaninegreen，ICG）排泄试验可对慢性肝病病人的肝切除手术做出预测［3］。对于Child-PughA级肝硬化病人，若15min滞留率（ICGR15）＜10%，预留肝脏功能性体积须不小于标准肝脏体积（standardlivervolume，SLV）的40%；若ICGR15为10%～20%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的60%；若ICGR15为20%～30%，预留肝脏功能性体积须不小于SLV的80%；若ICGR15为30%～40%，只可行限量肝切除；若ICGR15≥40%或ChildB级，只能行肿瘤剜除术。研究发现，Child-Pugh分级是评估肝硬化病人预后较为可靠的半定量方法。Child-PughA级代表肝脏功能代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率5%；Child-PughB级代表肝脏功能失代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为20%；Child-PughC代表肝脏功能严重失代偿，其1年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为55%［4］。因此，Child-Pugh分级结合其他评估指标可提高Child-Pugh分级的评估价值。2.2MELD评分系统MELD=3.8×ln［胆红素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）］+6.4×病因（酒精性或胆汁淤积性为0；其他为1），其中INR为凝血酶原时间国际标准化比值。MELD评分已被广泛应用于评估肝硬化病人的预后和肝移植病人术前的筛选［5］。2.3APACHE目前，APACHEⅡ已广泛用于肝功能评估和指导手术治疗。研究发现，APACHEⅡ系统可较好地预测肝移植病人在ICU停留时间［6］。比较Child-Pugh分级、MELD评分、APACHEⅡ预测原位肝移植病人术后的病死率发现，APACHEⅡ预测原位肝移植的早期病死率最有效［7］。2.4肝脏廓清试验选择仅在肝脏代谢或清除的外源性物质，经静脉注射后测定其在某些特定时段的清除率，其结果与内源性清除率和肝脏血流有关。如ICG排泄试验、利多卡因代谢试验（MEGX）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、磷酸化耐受指数（RTI）、胰高血糖素负荷试验、半乳糖廓清率（galactoseeliminationcapacity，GEC）、氨基比林呼气试验（ABT）、99mTc⁃GSA试验、美沙西汀呼气试验、唾液咖啡因清除率、尿素合成试验等，其中以ICG排泄试验在临床中应用最为广泛［8-11］。这些试验对于评价肝脏储备功能均有一定的参考意义，但各有自身的局限性。因此，在临床上未能常规应用，但可作为辅助评价手段。2.5影像学评估超薄层CT扫描和虚拟肝切除软件可以获得真实的肝脏三维重建图像。一方面有利于评